Ttd ortu
APLIKASI PEMBUKAAN REKENING
TABUNGAN CIMB JUNIOR/TABUNGAN iB CIMB JUNIOR/INDIE
ACCOUNT/iB INDIE ACCOUNT/TABUNGAN iB PAHALA KHUSUS
REMAJA
Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name
CIF ORANG TUA ATAU WALI / PARENTS OR GUARDIAN CIF
Nasabah / Customer Type Baru / New Lama / Existing
No. CIF / CIF No. Nama Sekolah dan Alamat Sekolah / School Name & Address
Alamat ID / ID Address
Nama Perusahaan / Company Name
No. Tlp. Rumah / Home Phone No No. Tlp. Kantor / Office No. Sumber Dana / Source of Fund
Ttd ortu
pembukaan rekening dan/atau pemindahan dana otomatis dan/atau
kartu ATM yang berlaku pada Bank yang merupakan satu kesatuan Tanda Tangan / Signature
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Aplikasi ini,
(iv) Dalam hal pembukaan rekening Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB
CIMB Junior/Indie Account/iB Indie Account/Tabungan iB Pahala Nama Lengkap / Full Name
Khusus Remaja dilakukan oleh pihak sekolah Penabung sebagaimana Tanggal / Date
tercantum dalam aplikasi ini (“Sekolah”), maka Orangtua/Wali dengan
ini memberikan kuasa kepada pejabat/PIC yang ditunjuk oleh Sekolah
dalam Perjanjian Kerjasama (PKS) antara Bank dan Sekolah untuk No. Kartu ATM / ATM Card No.
melakukan pembukaan rekening Tabungan Tabungan CIMB
Junior/Tabungan iB CIMB Junior/Indie Account/iB Indie
Account/Tabungan iB Pahala Khusus Remaja, berupa namun tidak
Tanda Terima Kartu ATM (tanda tangan)/
terbatas pada:
- Menyerahkan aplikasi pembukaan rekening kepada Bank. Acknowledge Receipt of ATM
- Mengambil, menerima Kartu ATM dan menandatangani tanda Card(signature)
terimanya.
kuasa sebagaimana tercantum dalam butir ini diberikan oleh Orang
Tua/Wali dengan ketentuan bahwa segala akibat yang timbul termasuk DIISI OLEH PEJABAT BERWENANG SEKOLAH / TO BE FILLED
namun tidak terbatas pada pemalsuan tandatangan, penggelapan dan
penyimpangan dari perintah, akan diselesaikan oleh Orang Tua/Wali BY SCHOOL PIC*
dan pihak Sekolah dan karenanya Bank beserta manajemen dan *(hanya diisi bila pembukaan rekening dilakukan melalui PIC Sekolah)
karyawannya dibebaskan dari segala tanggung jawab dan tuntutan
apapun,
(v) Orang Tua/Wali dan/atau Penabung mengikatkan diri pada seluruh
Syarat dan Ketentuan Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB CIMB Tanda Tangan :
Junior/Indie Account/iB Indie Account /Tabungan iB Pahala Khusus
Remaja dan menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan
Nama Lengkap :
yang cukup mengenai karakteristik Produk Tabungan CIMB
Junior/Tabungan iB CIMB Junior/Indie Account/iB Indie
Account/Tabungan iB Pahala Khusus Remaja yang akan Orang
Tua/wali dan Penabung manfaatkan dan Orang Tua/Wali dan/atau DIISI OLEH BANK / TO BE FILLED BY BANK
Penabung telah mengerti dan memahami segala konsekuensi
Daftar Kelengkapan Dokumen / Document Checklist
pemanfaatan produk Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB CIMB
Junior/Indie Account/iB Indie Account/Tabungan iB Pahala Khusus
Remaja, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada General Terms and Conditions of Opening Account
produk Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB CIMB Junior/Indie KITAS/KITAP/SURAT Referensi / Reference Letter
Account/iB Indie Account/Tabungan iB Pahala Khusus Remaja.
Fotokopi Kartu Identitas / Photocopy of ID Card
By signing this application, I hereby declare that all the data in this Fotokopi Paspor / Photocopy of Passport
application form is correct and constitutes the most up to date data for me
(“the Parent/Guardian”) and/or child (“the Depositor”), whose name is
included on the Application for the Opening of a Tabungan CIMB
Junior/Tabungan iB CIMB Junior /Indie Account/iB Indie Account/Tabungan
iB Pahala Khusus Remaja (“Application”). By signing the Application, Akte kelahiran Anak / Child Birth Certificate
(i) the Parent/Guardian and/or the Depositor hereby submits a request to
the Bank for the opening of a Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB
CIMB Junior account/Indie Account/iB Indie Account/Tabungan iB
Pahala Khusus Remaja on behalf of the Depositor,
(ii) the Parent/Guardian hereby gives approval and authority to the
Depositor to perform banking transactions, including but not limited to
placing deposits into CDM machines, withdrawing cash from ATM
machines, as well as conducting spending transactions at merchants, Relasi CIF to CIF / CIF To CIF Relationship
(iii) the Parent/Guardian and/or the Depositor hereby declares that she/he (CIF to CIF wajib direlasikan, checklist apabila telah diinput di sistem /
understands, approves and will abide by the Terms and Conditions of CIF to CIF Relationship must be connected, checklist apabila telah diinput di sistem)
Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB CIMB Junior/Indie Account/iB
Relasi CIF Orang Tua/Wali to Rekening CIMB Junior
Indie Account/Tabungan iB Pahala Khusus Remaja as listed on the
atau Indie Account / Tabungan iB Pahala Khusus Remaja
website of CIMB Niaga (Http:///www.cimbniaga.co.id), as well as the
CIF To Account CIMB Junior Or
General Terms and Conditions for Opening an Account/ the General
Indie Account / iB Pahala Khusus Remaja Account Relationship
Terms and Conditions for Opening a CIMB Niaga Syariah Account, in
(CIF Orang Tua/Wali to Rekening Junior wajib direlasikan, checklist apabila telah diinput di sistem /
addition to any other Terms and Conditions which form an integral part CIF to CIF Relationship must be connected, checklist apabila telah diinput di sistem)
of the agreement made in respect of the account opening and/or any
automatic fund transfer transactions and/or any ATM card transactions
APLIKASI PEMBUKAAN REKENING
TABUNGAN CIMB JUNIOR/TABUNGAN iB CIMB JUNIOR/INDIE
ACCOUNT/iB INDIE ACCOUNT/TABUNGAN iB PAHALA KHUSUS
REMAJA
Acc Officer / Referral / Sales Code
Kode Cabang Pemilik / Owning Branch Code
Marketing Program Code
Diproses / Processed by
Event ID
Tanda Tangan / Signature
Pihak Terkait Bank / Bank Affiliated Party
Diproses / Processed by
Tanda Tangan / Signature
KETENTUAN UMUM
1. Ketentuan dan persyaratan Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB CIMB Junior/Indie Account/iB Indie Account/Tabungan
iB Pahala Indie (“Ketentuan dan Persyaratan”) ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Ketentuan dan
Persyaratan Umum Pembukaan Rekening (untuk Tabungan CIMB Junior dan Indie Account), Ketentuan dan Persyaratan
Umum Pembukaan Rekening Syariah - CIMB Niaga (untuk Tabungan iB CIMB Junior dan iB Indie Account / Tabungan iB
Pahala Indie) yang diterbitkan oleh PT Bank CIMB Niaga Tbk (“Bank”).
2. Sepanjang tidak diatur secara khusus dalam Ketentuan dan Persyaratan ini, maka berlaku syarat dan ketentuan yang
terdapat pada Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening (untuk Tabungan CIMB Junior dan Indie Account)
dan Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening Syariah - CIMB Niaga (untuk Tabungan iB CIMB Junior dan
iB Indie Account/Tabungan iB Pahala Indie)
3. Kecuali ditentukan secara khusus dalam Ketentuan dan Persyaratan ini, maka setiap istilah dalam Ketentuan dan
Persyaratan Umum Pembukaan Rekening CIMB Niaga (untuk Tabungan CIMB Junior dan Indie Account) dan Ketentuan
dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening Syariah – CIMB Niaga (untuk Tabungan CIMB iB Junior dan iB Indie
Account/Tabungan iB Pahala Indie) memiliki pengertian yang sama dan berlaku pula bagi Ketentuan dan Persyaratan.
4. Apabila terdapat inkonsistensi diantara ketentuan yang terdapat dalam Ketentuan dan Persyaratan dengan Ketentuan dan
Persyaratan Umum Pembukaan Rekening atau Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening Syariah – CIMB
Niaga, maka yang berlaku adalah ketentuan yang khusus mengatur mengenai hal tersebut.
5. Ketentuan dan Persyaratan ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan
peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
Ttd ortu
pengumuman di kantor cabang Bank atau media pemberitahuan lainnya yang dipandang layak oleh Bank dengan
memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
B. Penabung dengan ini mengetahui bahwa perubahan tingkat suku bunga bukan merupakan perubahan syarat dan
ketentuan produk.
8. Bagi Hasil
A. Apabila terjadi perubahan nisbah bagi hasil, maka Bank akan memberitahukan kepada Penabung melalui
pengumuman di kantor cabang Bank atau media pemberitahuan lainnya yang dipandang layak oleh Bank.
B. Sepanjang Penabung tidak memberikan pernyataan keberatan secara tertulis kepada Bank dalam waktu selambatnya
15 (lima belas) hari kalender sejak tanggal pemberitahuan, maka Penabung dianggap telah menyetujui perubahan
tersebut.
C. Apabila Penabung mengajukan keberatan atas perubahan nisbah bagi hasil tersebut di atas, maka kewajiban Bank
memberikan nisbah bagi hasil yang sesuai dengan kesepakatan yang berlaku hanya sampai dengan berakhirnya
periode nisbah bagi hasil dimaksud dan untuk selanjutnya Penabung berhak untuk menentukan pilihan.
9. Dalam hal terjadi perubahan syarat dan ketentuan, dan hal lain yang terkait dengan Tabungan CIMB Junior/Tabungan iB
CIMB Junior, maka sebelum diberlakukan perubahan tersebut, Bank akan menyampaikan perubahan tersebut melalui
media pemberian informasi/pengumuman yang lazim digunakan Bank untuk keperluan tersebut, seperti pemberitahuan
melalui pengumuman pada kantor Bank atau melalui media lain yang mudah diakses nasabah seperti media perbankan
elektronik dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
10. Orang Tua/Wali yang sah dan Penabung menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai
karakteristik produk Tabungan CIMB Junior/ Tabungan iB CIMB Junior dan telah mengerti dan memahami segala manfaat,
konsekuensi dan resiko produk Tabungan CIMB Junior/ Tabungan iB CIMB Junior , termasuk biaya-biaya yang melekat
pada produk Tabungan CIMB Junior/ Tabungan iB CIMB Junior.
11. Dalam hal terdapat pertanyaan dan/atau keluhan/pengaduan terkait dengan transaksi yang dilakukan, maka nasabah
(Orang Tua /Wali yang sah/Penabung) dapat mengajukan keluhan baik secara tertulis ke cabang Bank dan/atau secara
lisan melalui Phone Banking 14041 dan/atau email 14041@cimbniaga.co.id dengan memenuhi persyaratan dan prosedur
pengaduan yang ditetapkan Bank.
Ttd ortu
PROSEDUR TRANSAKSI INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT /TABUNGAN iB PAHALA INDIE
1. Pada saat penarikan dana Indie Account/ iB Indie Account /Tabungan iB Pahala Indie melalui kantor cabang Bank,
Penabung diwajibkan untuk menunjukkan kartu debet.
2. Untuk penarikan dana yang dilakukan melalui kantor cabang Bank, Penabung (Anak) dapat melakukan penarikan dana
sendiri (tanpa didampingi Orang Tua/Wali yang sah) atau dapat didampingi oleh Orang Tua/Wali yang sah dan formulir
penarikan dana wajib ditandatangani oleh Penabung (Anak) atau Orang Tua/Wali yang sah.
3. Bank hanya akan melaksanakan transaksi apabila tandatangan Penabung (Anak) dan/atau Orang Tua/Wali yang sah
sesuai dengan contoh tanda tangan terakhir yang ada pada Bank. Apabila terdapat perubahan tanda tangan dan/alamat
serta perubahan data penting lainnya maka diwajibkan untuk memberitahukan secara tertulis kepada Bank.
4. Atas penerimaan, pembayaran dan dokumen lain yang terkait dengan transaksi/penggunaan tabungan yang terbebani bea
materai sesuai dengan peraturan perpajakan yang telah berlaku, adalah merupakan tanggung jawab Penabung. Demikian
juga dengan biaya yang terkait dengan pembukaan Indie Account/iB Indie Account /iB Pahala Indie yang ditetapkan dan
diinformasikan kepada Orang Tua/ Wali yang sah dan/ atau Penabung oleh Bank.
5. Dengan memperhatikan Ketentuan dan Persyaratan ini, Orang Tua/ Wali yang sah dan Penabung dengan ini menyatakan
bertanggung jawab sepenuhnya akan kerugian yang ditimbulkan oleh penyalahgunaan dan/atau pelanggaran dan/atau
kejahatan yang terjadi pada Indie Account/ iB Indie Account/iB Pahala Indie, termasuk namun tidak terbatas atas kerugian
yang timbul dikarenakan kelalaian dan/atau kesalahan Orang Tua/ Wali yang sah maupun Penabung.
KETENTUAN SISTEM KOMPUTERISASI HAJI TERPADU (SISKOHAT) UNTUK TABUNGAN iB PAHALA INDIE
1. Penabung dan Orang Tua/Wali yang sah memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan (i) pendebetan rekening
Tabungan iB Pahala Indie pada saat dana telah tercapai untuk pembayaran setoran awal dan/atau pelunasan Biaya
Penyelenggaraan Ibadah Haji (“BPIH”) serta pembayaran ujrah (bila ada); (ii) pendaftaran ibadah haji melalui SISKOHAT.
Bank hanya akan menjalankan kuasa ini apabila Bank telah menerima instruksi secara tertulis dari Penabung dan Orang
Tua/ Wali yang sah dari Penabung.
2. Penabung dan Orang Tua/Wali yang sah memahami dan menyetujui bahwa setelah Penabung melakukan pembayaran
setoran awal BPIH, rekening Tabungan iB Pahala Indie Penabung tidak akan ditutup sampai dengan Penabung melakukan
pelunasan BPIH dan telah selesai melaksanakan ibadah haji.
3. Penabung tidak akan langsung didaftarkan melalui SISKOHAT, kecuali atas instruksi tertulis dari Penabung yang
ditandatangani oleh Orang Tua/Wali yang sah dan saldo Penabung sudah tercapai untuk pembayaran setoran awal
dan/atau pelunasan Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH) (sesuai ketentuan pemerintah mengenai BPIH melalui
SISKOHAT).
4. Penabung dan Orang Tua/Wali yang sah memahami dan menyetujui bahwa kewenangan untuk merubah jadwal
keberangkatan Penabung yang telah melunasi BPIH merupakan kewenangan dari Kantor Kementerian Agama dan bukan
kewenangan dari Bank dan karenanya Penabung dan Orang Tua/Wali yang sah dari Penabung membebaskan Bank dari
segala tuntutan dan/atau gugatan.
5. Pengembalian atas pembatalan setoran awal dan/atau pelunasan BPIH yang sudah dibayarkan melalui SISKOHAT (baik
pembatalan atas permintaan Penabung atau yang disebabkan Penabung meninggal dunia) akan mengikuti ketentuan yang
berlaku di Kantor Kementerian Agama.
Ttd ortu
Nama Penerbit : PT Bank CIMB Niaga Tbk Jenis Produk : Tabungan
Nama Produk : Junior Savers/Indie Savers (Konvensional & iB Mudharabah) Deskripsi Produk : Junior Savers tabungan untuk anak
Indie Savers tabungan untuk remaja
Mata Uang : IDR
Biaya
J. Biaya Administrasi per bulan Bebas Biaya O. Biaya Penarikan Tunai di Counter* 0 Rp. 5.000*
K. Biaya Penarikan di ATM Bank Lain *Tarif berlaku bila penarikan tunai ≤ limit kartu debit dan nasabah telah diberikan fasilitas kartu debit serta mesin ATM berfungsi
Indie Account tidak menggunakan *untuk CIMB Junior jika rekening tidak aktif selama 12 bulan berturut-turut dan untuk indie Account jika rekening tidak aktif
selama 6 bulan berturut-turut, maka rekening akan berubah status menjadi dormant dan akan dikenakan biaya dormant
buku tabungan selama belum diaktifkan kembali
Tabungan Indie Savers 1. Adanya batas maksimal penjaminan simpanan dari LPS di mana jumlah simpanan
yang dijamin oleh LPS per nasabah per Bank adalah maksimal sebesar Rp 2 Milyar
1. Dana nasabah dikelola sesuai prinsip tabungan dan mendapatkan suku
bunga(konvensional)/bagi hasil (syariah akad Mudharabah) sesuai ketentuan yang 2. Penyalahgunaan e-channel, PIN dan kartu/buku tabungan
berlaku 3. Risiko mendapatkan keuntungan yang tidak sesuai dengan proyeksi bagi hasil karena
2. Dari tabungan, Nasabah akan mendapatkan Poin Xtra, minimal saldo Rp. 1 juta dan terdapat penurunan pendapatan atas kinerja Bank (khusus produk tabungan syariah)
kelipatan saldo Rp. 100 Ribu akan mendapatkan 1 Poin. Dan untuk setiap transaksi
pembayaran, pembelian, transfer ke bank lain melalui OCTO Mobile dan OCTO Clicks
dan transaksi dengan kartu debit akan mendapatkan 5 Poin Xtra (maximal 500 poin xtra
per bulan)
3. Tabungan Indie Savers dapat digunakan nasabah anak untuk transaksi
sendiri dengan kartu debit, transaksi di OCTO Mobile/ OCTO Clicks dan juga
pembelanjaan di e-commerce.
4. Tarik tunai di ATM jaringan Bersama/Prima/MEPS/Mastercard tidak
dikenakan biaya jika saldo sebelum penarikan ≥ Rp. 1.000.000, maksimal 10x per
rekening per bulan
5. Transfer antar bank (online/SKN/RTGS) melalui OCTO Clicks dan OCTO Mobile
tidak dikenakan biaya jika saldo rata-rata bulan sebelumnya ≥ Rp.
1.000.000, maksimal 20x per rekening per bulan
Simulasi
Simulasi bunga CIMB Junior & Indie Account: Simulasi bagi hasil iB CIMB Junior Mudharabah & iB Indie Account Mudharabah:
Apabila saldo rata rata bulanan nasabah adalah sebesar Rp. 100 juta, Apabila saldo rata rata bulanan nasabah adalah sebesar Rp. 100 juta,
maka bunga yang diterima nasabah sesuai tiering saldo adalah: maka bagi hasil yang diterima nasabah sesuai tiering saldo adalah:
Suku Bunga Nominal Bunga Nisbah Indicative Eq Rate Proyeksi Imbal Hasil
Saldo (IDR) Saldo (IDR)
% (p.a) (IDR)/Tahun % (p.a) % (p.a) (IDR)/Tahun
Note:
Bunga dan indicative rate dalam % per annum (p.a.)
Metode perhitungan bunga / imbal hasil berdasarkan nisbah syariah adalah progressive berdasarkan saldo rata-rata bulanan tabungan
Simulasi nominal bunga / imbal hasil yang diterima nasabah dengan asumsi apabila saldo nasabah tetap selama 1 tahun
Bunga / Imbal Hasil produk syariah akan dikenakan pajak sesuai ketentuan yang berlaku
Nominal imbal hasil Tabungan Syariah Mudharabah dapat berubah sesuai dengan Gross Yield Distribution (marjin keuntungan) CIMB Niaga Syariah pada
bulan berjalan
Tabel simulasi untuk perhitungan bunga / imbal hasil diatas bersifat ilustrasi, perhitungan bunga / imbal hasil yang akurat tetap mengikuti perhitungan
sebagaimana berlaku pada sistem Bank
Suku bunga / Nisbah dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diberitahukan kepada nasabah melalui cabang CIMB Niaga atau melalui cara lain yang dianggap
baik oleh CIMB Niaga
• Perhitungan bagi hasil pada simulasi belum dikurangi Zakat, Infaq, Shadaqah
Informasi Tambahan
,
Petugas Bank Nasabah
Tanggal Cetak Dokumen
(
Nama jelas & tanda tangan
) Ttd ortu
( )
Nama jelas & tanda tangan
/ /
ver. Januari 2022 PT Bank CIMB Niaga Tbk Terdaftar & Diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Serta Merupakan Peserta Penjaminan LPS
.FORMULIR DEKLARASI FATCA DAN CRS – NASABAH PERORANGAN
FATCA & CRS Declaration Form – Individual Account
Kewarganegaraan/Nationality
Indonesia Lainnya/Other Country: ………………………………………………..
Negara Tempat Lahir/Country of Birth
Indonesia Lainnya/Other Country: ………………………………………………..
Silakan memilih salah satu kondisi dari Bagian A atau Bagian B dengan membubuhkan tanda “ ” pada setiap jawaban yang tersedia/
Please choose either “Section A” or “Section B” by checking “” on Yes or No for each of the available questions:
A.1. Apakah anda dilahirkan di AmerikaSerikat?/Are you born in U.S.? Ya/Yes Tidak/No
1
A.1. Apakah anda memiliki alamat dan/atau alamat korespondensi dan/atau PO BOX di Amerika Ya/Yes Tidak/No
2 Serikat?/Do you have a U.S residence and/or U.S correspondence and/or U.S. P.O.Box?
A.1. Apakah anda memberikan Surat Kuasa atau kewenangan tandatangan yang masih berlaku Ya/Yes Tidak/No
3 kepada seseorang yang memiliki alamat di Amerika Serikat?/Do you grant any effective
Power of Attorney (POA) or signatory authority to a person with a U.S. address?
A.1. Apakah anda memberikan instruksi otomatis untuk melakukan transfer dana ke rekening Ya/Yes Tidak/No
4 yang dikelola di AmerikaSerikat?/Do you give standing instructions to transfer funds to U.S
accounts?
A.1. Apakah anda memiliki alamat “in-care of” atau “hold mail” sebagai satu-satunya Ya/Yes Tidak/No
5 alamat?/Do you have an “in care of” address or a “hold mail” address as the sole address?
A.1. Apakah Anda memiliki nomor telepon di AmerikaSerikat?/Do you have US phone number? Ya/Yes Tidak/No
6
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-8BEN/Please complete the W-8BEN Form, if any answer
of above question is “Yes”
A.2. Apakah anda warganegara Amerika Serikat atau warga negara dari daerah teritori Amerika Ya/Yes Tidak/No
1 Serikat?/Are you a U.S. Citizen or a Citizen of a U.S.Territory?
A.2. Apakah anda merupakan pemilik Green Card/Kartu Permanent Resident, termasuk pemilik Ya/Yes Tidak/No
2 visa kerja yang masih berlaku?/Do you hold a U.S. Permanent Resident Card (Green Card),
including a current work permit?
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-9/Please complete the W-9 Form, if any answer of above
question is “Yes”
B.1 Apakah anda memiliki kartu identitas pembayar pajak dari negara lain dan atau residensi Ya/Yes Tidak/No
pajak selain di Indonesia?/Do you have any tax payer ID from countries/jurisdictions and or
tax residences in any countries/jurisdictions other than Indonesia?
Jika jawaban di atas adalah “Ya”, silakan melengkapi data di bawah ini/Please complete below fields if the answer of above question is
“Yes”:
1
NPWP/Tax Identification Number
Negara/Residensi Pajak/ Apabila NPWP/TIN atau yang Sejenis Tidak Bisa Diberikan,
(TIN) atau Nomor Lain yang Sejenis/
Country/Jurisdiction of Tax Berikan Alasannya (A, B atau C)/If TIN or Equivalent is
TIN (Tax Identification Number) or
Residence Unavailable, Please State Reason (A, B or C)
Equivalent
Alasan A : Saya sudah mengajukan permohonan untuk TIN (atau yang sejenis), dan akan memberitahukan Bank segera
setelah TIN dikeluarkan/I have applied for TIN and will inform you upon receipt
Alasan B : Negara/yurisdiksi dari residensi pajak saya tidak menerbitkan TIN atau yang sejenisnya/The Country/Jurisdiction
does not issue TINs
Alasan C : Alasan lainnya, sebutkan/Other reasons, please explain:
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa informasi yang tercantum di atas adalah benar, akurat dan lengkap/ By
signing this form, I declare that the information provided above is true, accurate and complete.
Dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, dengan ini saya memberikan persetujuan kepada
CIMB Niaga (selanjutnya disebut sebagai BANK) untuk memberikan data dan informasi saya kepada regulator atau otoritas pajak di
Indonesia untuk dapat disampaikan kepada otoritas pajak negara lain sesuai regulasi pertukaran informasi secara otomatis antar
negara/With subject to the applicable Indonesian laws, I hereby given an approval to CIMB Niaga (hereinafter referred to as “BANK”)
to provide my data and information directly or indirectly to regulators or tax authorities including of another countries/jurisdictions
pursuant to agreements between competent authorities to exchange financial account information.
Apabila terdapat perubahan kondisi yang mempengaruhi residensi pajak saya atau menyebabkan informasi dalam formulir ini
menjadi tidak benar dan atau tidak lengkap, maka saya memahami bahwa saya wajib untuk memberitahukan perubahan tersebut
kepada Bank selambatnya 30 hari sejak terjadinya perubahan dan memperbaharui pernyataan diri (self-certification)/If there is a
change in in circumstances that affects my tax residence or causes the information contained herein to become incorrect or
incomplete, I understand that I am obligated to inform Bank CIMB Niaga, of the change in circumstances within 30 days of its
occurrence and to provide a suitably updated self-certification.
Ttd ortu
Tanda Tangan/Signature: ______________________________ Tanggal/Date: ______________________________
2
Ttd Ortu