BDA/EH/1/2000

BORANG PERMOHONAN UNTUK LESEN

LEMBAGA
KEMAJUAN
BINTULU
*Potong mana yang tidak berkenaan NO. 2103

SILA BACA KETERANGAN BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1. Pemohon dikehendaki menghantar borang ini ke Unit Pelesenan, Pejabat Perbinda, km 4, Jalan Sultan Iskandar,
Bintulu dalam satu salinan.
2. Sila sertakan salinan Kad Pengenalan, Sijil Beranak ataupun dokumen-dokumen berkaitan.
3. Sila sediakan 3 keping gambar berukuran paspot.
4. Borang yang tidak diisi dengna lengkap akan ditolak.
5. Jika keterangan atau maklumat didapati palsu, permohonan ini akan terbatal dengan sendirimya.
Jenis lesen dipohon:
Untuk Menjual/Perkhidmatan:
Nama dan Alamat:
Permis Perniagan:
BAHAGIAN A (Perlu diisi oleh semua Pemohon)
Nama (dengan huruf besar)
Nama Syarikat
No Syarikat No Kad Pengenalan

Tarikh Lahir Tempat Lahir Bangsa

Jantina *Belum Kahwin/Sudah Kahwin/Janda/Duda No. Telefon

Tempat Tinggal Sekarang

Alamat Surat Menyurat

BAHAGIAN B (Perlu diisi untuk permohonan lesen di pasar gerai BDA sahaja)
Pekerjaan Sekarang Gaji Sebulan
Pengalaman dalam bidang dipohon Berapa lama
Adakah mempunyai harta benda (tanah/kedai/perniagaan)? * Ya/Tidak
Jika Ya, Di mana?
Sambung Bahagian B Sila Lihat di Belakang
(UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA)

Nama : ___________________________________________________________________________________________________
Alamat Pos : _______________________________________________________________________________________________
Tuan/puan,
Permohonan tuan/puan untuk lessen ___________________________________ telahpun diterima dan tuan/puan
akan Diberitahu mengenai keputusan permohonan tersebut tidak lama lagi
Tarikh: ______________________________ b/p Pengurus Besar, BDA
Bintulu
KETERANGAN MENGENAI IBU DAN BAPA

Nama Bapa Perkerjaan Tempat Kerja Gaji:

Nama Ibu Perkerjaan Tempat Kerja Gaji:

KETERANGAN MENGENAI ISTERI/SUAMI DAN ANAK-ANAK JIKA ADA

Nama Jantina Umur Perhubungan Pekerjaan No. KP/Sijil Beranak

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
KETERANGAN MENGENAI ADIK-BERADIK

Nama Pekerjaan Tempat Kerja Gaji Sebulan

1)
2)
3)
4)
5)

Lain-lain pendapatan. Jika ada, jelaskan:

Adakah ahli keluarga/saudara-mara sudah mempunyai lesen yang dikeluarkan oleh Lembaga (BDA) ini? *Ya/Tidak

Nama Pemegang Lesen Jenis Lesen Tempat Perniagaan

BAHAGIAN C

Saya akui bahawa keterangan yang saya beri adalah benar dan betul. Saya memahami bahawa sekiranya ada diantara maklumat itu
didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi lesen, lesen tersebut akan dibatal serta merta tanpa
amaran lagi

Tarikh______________________ ________________________________
Tandatangan/Cap Jari Kanan Pemohon