BORANG PERMOHONAN RAYUAN

BANTUAN KHAS SARAWAKKU SAYANG (BKSS)

Syarat Kelayakan Untuk Merayu:

 Penduduk Sarawak yang merupakan ketua isi rumah (suami atau isteri) dari golongan B40
dengan jumlah pendapatan isi rumah adalah kurang RM 4,000 sebulan; atau
 Bujang (berumur 40 tahun hingga 59 tahun / OKU berumur 18 tahun hingga 59 tahun)
dengan pendapatan kurang RM2,000 sebulan.

Arahan:
 Semua maklumat hendaklah diisi dengan lengkap dan tepat.

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama Penuh

MyKad Emel

No. Telefon No. Telefon

Mudah Alih Rumah/Pejabat
Alamat Tetap

Bahagian Daerah

Pendapatan
Pekerjaan
Kasar Bulanan
Nama dan
Alamat Majikan

B. BUTIRAN AKAUN BANK

Bank

No. Akaun
Cawangan
Bank

1/2
C. BUTIRAN PASANGAN (*Jika pemohon telah berkahwin)
Nama Penuh
Pasangan

MyKad Emel

No. Telefon No. Telefon

Mudah Alih Rumah/Pejabat

Bahagian Daerah

Alamat Tetap

Pendapatan
Pekerjaan
Kasar Bulanan

Nama dan
Alamat Majikan

D. MAKLUMAT ANAK/ TANGGUNGAN (Sekiranya ada)

Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan Lampiran
Nama MyKad Umur

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

E. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dan dinyatakan adalah BENAR dan
SAH. Saya juga memperakui telah memahami syarat permohonan dan bersetuju sekiranya
butiran permohonan ini tidak lengkap dan tidak sah maka permohonan ini berhak untuk ditolak
secara automatik tanpa memberi sebarang alasan atau notifikasi.

Tandatangan/ Cap
Tarikh
Jari Pemohon

2/2