BORANG PENDAFTARAN ID PORTAL PERKESO

SOCSO PORTAL ID REGISTRATION FORM

JENIS PERMOHONAN / APPLICATION TYPE

Sila Tandakan ( / ) Pendaftaran Baru Kemaskini Pendaftaran

Please Tick ( / ) New Registration Registration Update

A. BUTIRAN MAJIKAN / EMPLOYER DETAILS

No. Pendaftaran (No. SSM/MyCoID, Badan Profesional, Pertubuhan, Persatuan, Koperasi); atau
A1. No. Pendaftaran P P G / 2 0 2 3 / 3 0 27 No. Pengenalan Diri Majikan (yang tidak berdaftar dengan SSM dan agensi lain); atau
Registration No. No. PTJ Kerajaan Persekutuan atau Kerajaan Negeri

A2. Kod No. Majikan (jika ada)

Employer Code No.(if any)

A3. Kategori Majikan

Employer Catogeries Utama Cawangan
Main Branch

A4. Nama Majikan B AT U N DA RE S OU RC ES

Employer Name

A5. Alamat Majikan

Employer Address KG DUN GK A H A NG
PE N AMP A NG
Bandar/City PE N A M P A N G
Poskod/Postcode 89 5 0 0 Negeri/State S A BA H
B. BUTIRAN PEMOHON / WAKIL / APPLICANT’S / REPRESENTATIVE DETAILS
B1. Nama Penuh
Full Name MIC H A E L FA DI L L AH R A I O

B2. Pengenalan Diri (No. KPPN / No.

Pasport)
Indentity (New Identity Card No. / Passport No.) 8 5 0 8 1 1 1 2 5 3 5 1
B3. No. Telefon Bimbit / Pejabat
Handphone / Office Telephone No. 6 0 1 7 8 8 9 5 6 1 7
B4. E-mel
E-mail batundaresources@gmail.com
C. PERAKUAN MAJIKAN / EMPLOYER’S DECLARATION
Saya mengesahkan bahawa semua butiran yang diberikan adalah sah dan benar.
I, declare that all the information given are true and valid.

PEMILIK 6/9/2023
Tandatangan & Nama Jawatan Cap Rasmi Majikan Tarikh
Majikan / Wakil Designation Official Stamp of Employer Date
Signature & Name of Employer /
Representative

UNTUK KEGUNAAN PERKESO / FOR SOCSO USE

Tandatangan Dan Cap Anggota Cap Terima

Signature and Staff Stamp Received Stamp

Sebarang pertanyaan mengenai permohonan ini, sila hubungi Pusat Khidmat Pelanggan PERKESO di nombor 1300 22 8000.
Any enquiries pertaining to this application, please contact SOCSO Customer Service Centre at 1300 22 8000.