PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH JOHOR BAHRU

JKR 6365 JALAN ABDUL RAHMAN ANDAK, FaF".--

SOIOO JOHOR BAHRU

SILA LEKATKAN

TER&{RU DISINI
*Sila isi dengan hutatf besar, jelas dan lerang.
*Sila potong mana yang tidak berkenaan.
*Diisi Dalam 3 Salinan

KUARTERS YANG DIPOHON :

ut Kekosongan diiklan)

Name Penuh
No K/P Tarikh Lahir
Jawatan Gred
Tetap/Sementara Tarikh irula Keria
Gaji Pokok Eleun-Elaun
Alamat Tempat
Kerja

No Tel Bimbit No. Tel Pejabat

Bujang /
Status Adakah Suami/lsteri tinggal bersama Ya / Tidak
Berkahwin
Nama Suami/lsteri
Pekerjaan
Suami/lsteri
Gaji/Pendapatan
Alamat Tempat
Kerja Suami/lsteri

Bil. Anak
Alamat Rumah
Sekarang

Adakah Sekarang
YalTidak Sewa Sebulan
Menvewa Rumah
Adakah tuan/puan atau suami/isteri diberi pinjaman perumahan kerajaan? Jika ada nyatakan alamatnya :

Nyatakan sebab-sebab memohon menduduki kuarters :

Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar. Jika maklumat yang diberikan palsu maka
permohonan saya boleh ditolak

Nama Pemohon '

Tarikh :

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar.

Nama / Cop Jawatan :

Tarikh :

Alamat Rumah Yang

Diperuntukan
Kelas Rumah Sewa Bulanan
Adakah Terdapat Permohonan
Lain
Sokongan Pengetua/
Guru Besar

Nama /Cop Jawatan :

Tarikh :

Tarikh Permohonan Diterima :

Permohonan Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tandatangan/Cop Jawatan Pengerusi

Tandatangan/ Cop Jawatan Jawatan kuasa Kuarters
Pegawai Perumahan

Permohonan hafuslah memahani dengan jelas peraturan-peraturan menduduki rumah keajaan sepetti
termaktub.!i .lalam PeinahPeintah An Bab E dan Petafitran-Peraturan yang berl<uat kuasa.