FORMULIR SURAT KETERANGAN USAHA BAGI USAHA MIKRO

KABUPATEN BONDOWOSO

a. Nama Usaha Mikro

Alamat Usaha
Nama pemilik
No. KTP
Alamat Rumah
• Dusun / Jalan
• Desa / KeIurahan
• Kecamatan
• Kabupaten
NO Telev_NM1

g. Jenis Usaha(Produksi / Perdagangan

Peternakan)
h. Kegiatan Usaha Yang dijalankan
Modal Usaha Awa'
Nilai Asset /
k. Omset Pen] ualan Perbulan
Keuntungan/ Laba ( Jumlah Tenaga Kerja pernah.' Belum Mendapat
Pinjaman Dana
O. Pernah Ikut Pembinaan Usaha : Ya/Tidak *
p. Tahun Mulai Berusaha
caret salah Satu

Bondowoso,
Pemilik Usaha Mikro

Kelengkapan formulir SKU

Fotocopy KTP Pemilik Yang Masih Berlaku @ I Lembar 2,
2. Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 (Formal/Rapi)@2Lembar 3.
3. Foto Produk i IJsaha Ukuran 4R
4. Surat Pernyataan (Ada di Lembar Ke-2)
5. Surat Keterangan Usaha dari Desa i Kelurahan (Tujuan Pembuatan Diisi : Untuk Pengajuan
SKU Di Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Bondowoso)
6. Pengusaha Mikro datang sendiri kc Dinas Koperasi dan UM Kab. Bondowoso (Tanpa Perantara / Broker)

(Diisi Oleh Petugas)

Cek List Kelengkepan persyaratan Permohonan Surat Keteraqggn Usaha (SKU)
Fotocopy KTP Pemilik Yang masih berlaku @ I Lemba
2 Foto Berwarna

Foto Produk / Usaha

4. Surat Pernyataan

Surat Keterangan Usaha dari Desa / Kelurahan

Bondowoso,

Petugas :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
No. KTP
Nama Usaha
Jenis Usaha
Alamat

No. Telp/HP

Dengan ini menyatakan bahwa :

I . Usaha Yang tertera dalam formulir adalah benar milik saya pribadi.
2. Data isian pada formulir adalah sesuai dengan data dan dokumen Yang saya miliki.
3. Data dan seluruh dokumen Yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan pembuatan
Surat Keterangan Usaha (SKU) adalah benar.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar atau palsu, saya bersedia
dituntut sesuai hukum Yang berlaku_

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

Bondowoso,

Materai
BIODATA / PROFIL

USAHA MIKRO
TAHUN 2020
a. Nama Usaha Mikro
b. Alamat Usaha
c. Nama Pemilik
d. No.KTP
e. Alamat Rumah
Dusun / Jalan
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Bondowoso

Keuntungan/ Laba
Kabupaten
(Per hari/Per Bulan)•
m. Jumlah Tenaga Kerja ......Orang
n. Pernah/ Belum Mendapat : / Belum Pernah *
Pinjaman Dana
o. Pernah Ikut Pembinaan Usaha
p. Tahun Mulai Berusaha

Bondowoso,

Usaha