KOPENAS

Koperasi Perkhidmatan Pelajaran Nasional Berhad

Sila isikan borang ini menggunakan HURUF BESAR
Please complete this form in BLOCK LETTERS

FOR KOPENAS STAFF USE ONLY Date Received : A/A No. : CIF No. : Campaign Code :

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN / FINANCING APPLICATION FORM

Saya/Kami ingin memohon (Sila tandakan yang mana berkenaan) / I/We wish to apply for (Please tick where applicable) :-

Pembiayaan Peribadi / Personal Finance Pembiayaan Peribadi Tanpa Penjamin / Personal

Finance Without Guarantor

Pembiayaan Pengguna / Consumer Finance Pembiayaan Kenderaan / Vehicle Finance Pembiayaan Bercagar / Secured Finance

Pembiayaan Mini / Mini Funding

UNTUK INDIVIDU SAHAJA / FOR INDIVIDUAL ONLY

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON / APPLICANT PERSONAL INFORMATION

Gelaran / Salutation Encik / Mr Puan / Madam Cik / Ms Lain-lain / Others Nama seperti di dalam Kad Pengenalan atau Pasport / Name as in Identity Card or Passport :Alamat Kampung / Hometown Address

Poskod/Postcode Bandar/City Negeri/State Alamat Kediaman / Residential Address

Nombor Kad Pengenalan / ID Number Nombor KP Lama (jika ada) / Old ID Number (if available) Tarikh Lahir / Date of Birth
Hari/Day Bulan/Month Tahun/Year

Bangsa / Race Melayu / Malay India / Indian

Cina / Chinese Lain-lain / Other

Agama / Religion Taraf Perkahwinan / Martial Status Bujang / Single Berkahwin / Married Lain-lain / Other Butir-butir Perhubungan / Contact Details No. Tel. Rumah / House Tel. No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-Mel / E-Mail

Poskod/Postcode Bandar/City Negeri/State Taraf Kediaman / Residential Status Sendiri / Own Sewa / Tenant Lain-lain / Other Jenis Kediaman / Residence Type Rumah Pangsa / Flat Pangsapuri / Apartmet Rumah Berangkai / Rumah Berkembar / Link House Semi Detached Kuartes / Quarters Banglo / Bungalow Kondominium / Rumah Kampung / Lot Condominium Village / Lot House Lain-lain / Other

2. MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON / APPLICANT EMPLOYMENT INFORMATION

Nama Majikan / Name of Employer Jawatan /Designation Tempoh Perkhidmatan / Length of Service
SEKSYEN A / SECTION A

Alamat Pejabat / Office Address Poskod/Postcode Bandar / City Negeri / State No. Tel. Pejabat / Office Tel. No.

Pendapatan Kasar / Gross Monthly Income Elaun Tetap / Fixed Allowance Elaun Tidak Tetap / Non Fixed Allowance Komisen / Commission: Sewa* / Rental* Lain-lain* / Others
(Sila nyatakan dengan terperinci/Please state in details)

RM RM RM RM RM

Sila nyatakan sumber pendapatan sekiranya tempoh pembiayaan melebihi umur persaraan: EPF / KWSP ASB / Simpanan / Simpanan Tetap Pendapatan Sewa / Rental Income Lain-lain / Others

Jumlah / Total NOTA / NOTE:

RM

*Sila lampirkan bukti pendapatan, contoh ASB/Sijil Simpanan Tetap/Perjanjian Sewaan dll. *Please enclose evidence of income eg:ASB/FD cert/Tenancy Agreement etc.

Potongan Bulanan Berkanun / Monthly Statutori Deductions

EPF / KWSP Cukai Pendapatan (PCB) / Income Tax PERKESO / SOCSO Lain-lain* / Others*
*Sila nyatakan dengan terperinci contoh:Zakat, Cukai Pendapatan CP 38 *Please state in details eg:Zakat,Income Tax CP 38

RM RM RM RM RM

Jumlah / Total

Tanggungan Bulanan Berkaitan Dengan Institusi Kewangan / Monthly Commitment Financial Institutions Related

Tanggungan Bulanan / Monthly Commitment Bayaran Pembiayaan Bulanan / Monthly Financial Payment: Pembiayaan Berjangka / Term Financial Overdraf / Overdraft Sewa Beli / Hire Purchase Kad Kredit / Credit Card Lain-lain* / Others*
(Sila nyatakan dengan terperinci/Please state in details)

RM RM RM RM RM RM RM

Jumlah / Total

Tanggungan Bulanan Berkaitan Dengan Institusi Bukan Kewangan / Monthly Commitment Non-financial Institutions Related

Bayaran Pembiayaan Bulanan / Monthly Financing Payment Institusi / Company

Tempoh Baki / Remaining Tenure

Ansuran Bulanan / Monthly Payment

Jumlah / Total NOTA / NOTE :

RM

Berkaitan dengan Institusi Bukan Kewangan, contoh: ansuran untuk pembelian mesin basuh atau perabot dengan Peruncitan Pengguna Elektrik dan Perabot / Non-financial Institutions related eg: monthly instalment to finance the purchase of washing machine or furniture from Consumer Electronic and Furniture Retailers

3. MAKLUMAT TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

A. BUTIR-BUTIR PASANGAN / PARTICULAR OF SPOUSE

Nama seperti di dalam Kad Pengenalan atau Pasport / Name as in Identity Card or Passport :-

Alamat Pejabat / Office Address

Nombor Kad Pengenalan / ID Number Nombor KP Lama (jika ada) / Old ID Number (if available) Tarikh Lahir / Date of Birth
Hari/Day Bulan/Month Tahun/Year

Nama Majikan / Name of Employer

B. RUJUKAN / REFERENCE

Poskod/Postcode Bandar / City Negeri / State No. Tel. Pejabat / Office Tel. No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-Mel / E-Mail Jawatan / Designation Tempoh Perkhidmatan/ Length of Service

Nama / Name

Alamat / Address

Pekerjaan / Occupation

Hubungan / Relationship

No. Telefon / Telephone No.

4. MAKLUMAT PENJAMIN / GUARANTOR EMPLOYMENT INFORMATION

Hubungan dengan pemohon / Relationship with applicant Gelaran / Salutation Encik / Mr Puan / Madam Cik / Ms Lain-lain / Others Nama seperti di dalam Kad Pengenalan atau Pasport / Name as in Identity Card or Passport :Alamat Kampung / Hometown Address

Poskod/Postcode Bandar/City Negeri/State Alamat Kediaman / Residential Address

Nombor Kad Pengenalan / ID Number Nombor KP Lama (jika ada) / Old ID Number (if available) Tarikh Lahir / Date of Birth
Hari/Day Bulan/Month Tahun/Year

Bangsa / Race Melayu / Malay India / Indian

Cina / Chinese Lain-lain / Other

Agama / Religion Butir-butir Perhubungan / Contact Details No. Tel. Rumah / House Tel. No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-Mel / E-Mail

Poskod/Postcode Bandar/City Negeri/State Taraf Kediaman / Residential Status Sendiri / Own Sewa / Tenant Lain-lain / Other Jenis Kediaman / Residence Type Rumah Pangsa / Flat Pangsapuri / Apartmet Rumah Berangkai / Rumah Berkembar / Link House Semi Detached Kuartes / Quarters Banglo / Bungalow Kondominium / Rumah Kampung / Lot Condominium Village / Lot House Lain-lain / Other

5. MAKLUMAT PEKERJAAN PENJAMIN / GUARANTOR EMPLOYMENT INFORMATION

Nama Majikan / Name of Employer Jawatan /Designation Tempoh Perkhidmatan / length of Service Alamat Pejabat / Office Address Poskod/Postcode Bandar / City Negeri / State No. Tel. Pejabat / Office Tel. No. Pendapatan Bulanan / Monthly Income Pendapatan Lain / Other Income Sila nyatakan sumber pendapatan lain / Please state source of other income Elaun Tetap / Fixed Allowance Jumlah Perbelanjaan / Total Expenditure Pendapatan Bersih / Net Income RM RM RM

RM RM RM

6. BUTIR-BUTIR KENDERAAN / PARTICULAR OF VEHICLE

Baru / New Terpakai / Secondhand Buatan / Model / Make / Model Tahun Dibuat / Year Model Tarikh Pendaftaran / Date of Registration No. Pendaftaran / Registration No. No. Enjin / Engine No. No. Casis / Chassis No. Tujuan / Kegunaan Kenderaan / Purpose / Use of Vehicle Nama Ejen Kereta / Penjual / Name of Dealer / Seller Nama Jurujual / Name of Salesperson No. Tel. Jurujual / Penjual / Seller Tel. No. / Salesperson No. KP. Jurujual / Penjual / Seller ID. No. / Salesperson

7. BUTIR-BUTIR PEMBIAYAAN / PARTICULAR OF FINANCING

Jumlah Dipohon / Amount Applied Jenis Pembiayaan / Type of Application Tujuan / Reason Tempoh Pembiayaan (bulan) / Funding Period (month) RM

8. PENGAKUAN / DECLARATION
Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa : 1. Maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan pembiayaan ini dan dokumen-dokumen lain adalah benar tanpa menyembunyikan maklumat yang mungkin mempengaruhi permohonan saya. 2. Saya bukanlah seorang yang muflis seperti yang tertakluk di bawah Seksyen 3 Akta Kebankrapan 1967. Saya akan memaklumkan kepada pihak KOPENAS dalam tempoh 7 hari sekiranya saya berada dalam proses kebankrapan. 3. Saya membenarkan pihak tuan menghubungi majikan atau mana-mana pihak untuk mendapatkan sebarang keterangan mengenai diri saya dan seterusnya membenarkan mereka memberi keterangan yang diperlukan oleh pihak tuan. 4. Pihak KOPENAS berhak menolak permohonan saya pada bila-bila masa tanpa memberi apa-apa sebab. Pihak KOPENAS juga berhak menarik balik segala pembiayaan yang diluluskan sekiranya maklumat-maklumat yang saya berikan didapati tidak benar. 5. Saya mengaku bahawa saya tidak mempunyai kemudahan di institusi kewangan lain selain dari maklumat yang diberikan di atas. 6. Saya mengaku bahawa isteri/suami dan/atau ibu/bapa dan/atau anak-anak saya tidak bekerja dengan KOPENAS 7. Saya mengaku bahawa saya bukanlah mana-mana pengarah dan/atau warga kerja KOPENAS. 8. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada KOPENAS yang tidak boleh dibatal tanpa syarat untuk mendedahkan apa-apa maklumat berkaitan dengan kemudahan kewangan saya di KOPENAS bagi apa-apa tujuan sekalipun kepada Cawangan Bank, Anak-anak Syarikat Bank, Bank Negara Malaysia (BNM) Unit Kredit Pusat (Central Credit Unit), Sistem Maklumat Kredit Pusat (CCRIS), Biro Maklumat Cek dan agensi lain yang diluluskan oleh BNM atau mana-mana pihak berkuasa lain yang mempunyai bidang kuasa ke atas KOPENAS, pemegang serahan hak yang dibenarkan dan diberikuasa oleh KOPENAS. Saya dengan ini membenarkan / tidak membenarkan* pihak KOPENAS mendapatkan maklumat peribadi kredit dari Syarikat Credit Tip Off Services Sdn. Bhd. (CTOS) dan Sistem Maklumat Kredit Pusat (CCRIS). Maklumat yang diperolehi hanya boleh digunakan bagi tujuan permohonan pembiayaan sahaja. (*Nota : potongan yang mana tidak berkenaan)

Tandatangan Pemohon / Signature of Applicant Nama / Name Tarikh / Date

Tandatangan Penjamin / Signature of Guarantor Nama / Name Tarikh / Date

9. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE

Tarikh Mesyuarat / Date of Meeting Keputusan : Lulus / Tidak Lulus Jumlah diluluskan

Tandatangan Bahagian Pinjaman / Signature Loan Division

Tandatangan Anggota Lembaga / Signature Member of The Board