PHS/MJR/05/0518

*14250101*
1 4 2 5 0 1 0 1

FORMULIR PENGHENTIAN CUTI PREMI/CUTI KONTRIBUSI (STOP PREMIUM HOLIDAY)

POLIS NON SYARIAH/SYARIAH KHUSUS PEMEGANG POLIS INDIVIDU
- Formulir Pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi Formulir perubahan khusus Badan
Usaha.
- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda  pada kotak jawaban yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai den gan kartu identitas diri yang
dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik Formulir ini.
- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum
menandatanganinya.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis :
Nomor Polis :

Setuju untuk mengajukan penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Stop Premium Holiday) atas Polis Saya dengan Tanggal Jatuh Tempo
Premi/Kontribusi berikut yang akan dibayar kembali adalah:

Periode : ____/____/______ (tgl/bln/thn)

PERNYATAAN PEMEGANG POLIS (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)
Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. Saya telah membaca pernyataan dan ketentuan Penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Stop Premium Holiday) yang tertera pada Formulir. Semua keterangan yang
diberikan di dalam Formulir ini adalah benar Saya setujui dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan.
2. Saya sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah Formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar.
3. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
4. Apabila Saya memanfaatkan fasilitas Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday) sebelum akhir tahun ke-5 (lima) pembayaran Premi/Kontribusi Berkala, maka Polis
Saya tidak akan dikenakan Biaya/Ujrah Akuisisi. Biaya/Ujrah Akuisisi akan dikenakan kembali setelah fasilitas Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday) berakhir
dengan memotong jumlah tertentu dari pembayaran Premi/Kontribusi Berkala selanjutnya (sampai dengan akhir tahun ke-5 (lima) pembayaran Premi/Kontribusi
Berkala) sesuai ketentuan umum Polis yang berlaku.
5. Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepon
rumah, nomor telepon genggam, dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis Saya, termasuk memberikannya kepada pihak ketiga
sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis atau untuk tujuan lain seperti indormasi produk dan layanan
terbaru sehubungan dengan pertanggungan/kepesertaan Saya berdasarkan Polis, dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Penanggung/Pengelola dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential. Dalam hal informasi
tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.
7. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya
dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum.

Penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Stop Premium Holiday) hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen.

Ditandatangani di :
Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)
Tanda tangan Pemegang Polis
(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) atau
Formulir Spesimen Tanda tangan)

(_________________________________)
Nama Jelas

Halaman 1/2
 PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENGHENTIAN CUTI PREMI/CUTI KONTRIBUSI (STOP PREMIUM HOLIDAY)
POLIS NON SYARIAH/SYARIAH KHUSUS PEMEGANG POLIS INDIVIDU

A. Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:

1. Formulir Penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Stop Premium Holiday) untuk Polis Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan
jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Bukti Bayar Premi/Kontribusi untuk Tanggal Jatuh Tempo Berikutnya.

B. Ketentuan:
1. Polis dalam status aktif (inforce).
2. Polis sedang menggunakan Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday).
3. Pengajuan penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday) hanya dapat dilakukan untuk periode jatuh tempo Premi/Kontribusi yang sudah
dilewati.
4. Apabila ada perubahan Premi/Kontribusi pada saat atau sebelum menggunakan Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday), pembayaran
Premi/Kontribusi sesuai Premi/Kontribusi baru tersebut harus sudah pernah dilakukan minimal 1 (satu) kali sebelum pengajuan penghentian Cuti
Premi/Cuti Kontribusi (Stop Premium Holiday).
5. Apabila ada pembayaran Premi/Kontribusi sebelum pengajuan penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Stop Premium Holiday) disetujui oleh PT
Prudential Life Assurance, maka pembayaran tersebut otomatis digunakan untuk jatuh tempo Premi/Kontribusi awal periode tertunggak dan tidak dapat
dibatalkan.
6. Tanda tangan Pemegang Polis harus sama dengan spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ atau Formulir Perubahan Tanda Tangan (jika
pernah mengajukan perubahan tanda tangan) yang terakhir diajukan dan telah disetujui untuk diproses.
7. Formulir yang diterima oleh Prudential adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar Pengajuan Penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Stop
Premium Holiday).

Daftar istilah yang terkait dengan Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id

Halaman 2/2