PHS/MJR/05/0810

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id
Website: www.prudential.co.id

Diisi oleh Kantor Pusat

Diproses oleh
Tanggal

: ________________________
: _______/_______/_________

FORMULIR PENGHENTIAN CUTI PREMI/CUTI KONTRIBUSI

POLIS PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH
- Formulir Pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi formulir perubahan khusus Badan
Usaha.
- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang
dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di bagian bawah formulir ini.
- Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum
menandatanganinya.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis

Nomor Polis

Setuju untuk mengajukan penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi atas Polis saya di atas sebagai berikut:
Tanggal Jatuh Tempo yang menggunakan Cuti Premi/Cuti Kontribusi:
Periode :

____/____/______

s/d

_____/____/______

(tgl/bln/thn)

Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi berikut yang akan dibayar kembali:

Periode :

____/____/______

(tgl/bln/thn)

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani formulir ini)

Pemegang Polis (selanjutnya disebut Saya) menyatakan dan menyetujui bahwa:
1. Saya sendiri yang menandatangani formulir ini setelah formulir pengajuan ini
terisi lengkap dan benar.
2. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan
ketentuan yang terdapat di bagian bawah formulir ini.
3. Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar telah saya
tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan.
4. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan
dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan
adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang
telah diberikan, maka saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi
hukum.

Tanggal Pengajuan

(tgl-bln-thn)

Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena

ditandatanganinya formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi
lengkap merupakan tanggung jawab Pemegang Polis.

Tanda Tangan Pemegang Polis

(sesuai SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(______________________________________)
Nama Jelas

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENGHENTIAN CUTI PREMI/CUTI KONTRIBUSI

POLIS PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH
A. Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:
1. Formulir Penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi untuk Polis PRUlink Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Bukti Bayar Premi/Kontribusi untuk Tanggal Jatuh Tempo Berikutnya.
B. Ketentuan:
1. Polis dalam status aktif (inforce).
2. Polis sedang menggunakan Cuti Premi/Cuti Kontribusi.
3. Pengajuan penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi dapat dilakukan untuk periode jatuh tempo premi yang sudah dilewati.
4. Apabila ada perubahan Premi/Kontribusi pada saat atau sebelum menggunakan Cuti Premi/Cuti Kontribusi, pembayaran Premi/Kontribusi sesuai
Premi/Kontribusi baru tersebut harus sudah pernah dilakukan minimal 1 (satu) kali sebelum pengajuan penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi.
Apabila pembayaran Premi/Kontribusi sesuai Premi/Kontribusi baru tersebut belum pernah dilakukan, maka jika ada pembayaran Premi/Kontribusi
untuk penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi, Premi/Kontribusi tersebut otomatis akan dianggap sebagai Premi/Kontribusi untuk Tanggal Jatuh
Tempo di awal periode tertunggak.
5. Apabila ada perubahan Premi/Kontribusi pada saat menggunakan Cuti Premi/Cuti Kontribusi maka perubahan Premi/Kontribusi tersebut akan
diberlakukan sejak Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi tertunggak.