BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENERIMAAN
NAMA PEKERJAAN : PELAKSANAAN PEKERJAAN
«Nama_Paket_Pekerjaan» Nomor : «Nomor_BA_Pemeriksaaan»
Tanggal : «Terima_Barang»

Pada hari ini Click here to enter a date. tanggal Click here to enter a date. bulan Click here to enter a date. tahun
Click here to enter a date., kami yang bertandatangan di bawah ini :

Kami Tim Pemeriksa/Penerima Pekerjaan «Nama_Paket_Pekerjaan», telah mengadakan

Pemeriksaan/Penerimaan untuk Pekerjaan :

a. Pekerjaan : «Nama_Paket_Pekerjaan»,
b. Lokasi : Kampus UI, Depok
c. SPK : Nomor : «Nomor_SPK»,
Tanggal «Penandatanganan_SPK»
d. Harga Pekerjaan : «Harga_Pekerjaan»
( «Terbilang_Pekerjaan»).
e. Pemeriksa/Penerima : Tim Pemeriksa/Penerima Pekerjaan «Nama_Paket_Pekerjaan».

Berdasarkan pemeriksaan tersebut, terbukti bahwa pelaksana pekerjaan yang bersangkutan telah
melaksanakan Pekerjaan dengan progres «Progress Pekerjaan» %

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Panitia Pemeriksa/Penerima Pekerjaan

«Nama_Perusahaan»,
1. Nama Panitia ...............................

2. Nama Panitia ...............................

«Pimpinan_Perusahaan»
«Jabatan» 3. Nama Panitia ...............................
 BERITA ACARA
NAMA PEKERJAAN : SERAH TERIMA PEKERJAAN
«Nama_Paket_Pekerjaan» Nomor : «Nomor_BA_Serah_Terima»
Tanggal : «Tanggal_Penyerahan»

Pada hari ini Click here to enter a date. tanggal Click here to enter a date. bulan Click here to enter a date. tahun
Click here to enter a date., kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Prof. Dr. Ing- Nandy Putra

Jabatan : Pejabat Pembuatan Komitmen Universitas Indonesia
Alamat : Gd. PAU, Universitas Indonesia, Kampus UI Depok
NIP : 197010251995021001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :«Pimpinan_Perusahaan»
Jabatan :«Nama_Perusahaan»
Alamat :«Alamat_Perusahaan_1»
«Alamat_Perusahaan_2»
«Alamat_Perusahaan_3»
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan
«Nama_Paket_Pekerjaan», dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan

Nomor : «Nomor_SPK»
Tanggal : «Penandatanganan_SPK»

2. Berita Acara Pemeriksaan/ Penerimaan Barang

Nomor : «Nomor_BA_Pemeriksaaan»
Tanggal : «Terima_Barang»

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari
PIHAK KEDUA atas hasil seluruh pelaksanaan pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : «Nama_Paket_Pekerjaan».
b. Lokasi : Universitas Indonesia.
c. Departemen/Instansi : Departemen Pendidikan Nasional
d. Harga Pekerjaan : «Harga_Pekerjaan»
«Terbilang_Pekerjaan»
e. Pemeriksa/Penerima : Tim Pemeriksa/Penerima Pekerjaan «Nama_Paket_Pekerjaan»
.
Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 berupa : Pekerjaan «Nama_Paket_Pekerjaan», dengan

daftar terlampir Berita Acara Prestasi Kemajuan Pekerjaan tersebut.
 Pasal 3

Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan/Penerimaan Pekerjaan «Nama_Paket_Pekerjaan».

Pasal 4

Sesuai dengan perjanjian pelaksanaan, maka Pihak Kedua setelah Serah Terima dilakukan berhak untuk
menerima pembayaran «Tahap Pembayaran» sebesar «Prosentase Pembayaran»% yaitu sebesar dari nilai
kontrak «Harga_Pekerjaan» ( «Terbilang_Pekerjaan»).

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas oleh Kedua Belah Pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

«Nama_Perusahaan» PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Universitas Indonesia

«Pimpinan_Perusahaan» Prof. Dr. Ing- Nandy Putra

«Jabatan» NIP. 197010251995021001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
NAMA PEKERJAAN: SEBESAR 100%
«Nama_Paket_Pekerjaan» Nomor : «Nomor_BA_Pembayaran»
Tanggal : «Tanggal_BA_Pembayaran»

Pada hari ini, Click here to enter a date. tanggal Click here to enter a date. bulan Click here to enter a date.
tahun Click here to enter a date., kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Prof. Dr. Ing- Nandy Putra

Jabatan : Pejabat Pembuatan Komitmen Universitas Indonesia
Alamat : Gd. PAU, Universitas Indonesia, Kampus UI Depok
NIP : 197010251995021001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :«Pimpinan_Perusahaan»
Jabatan :«Nama_Perusahaan»
Alamat :«Alamat_Perusahaan_1»
«Alamat_Perusahaan_2»
«Alamat_Perusahaan_3»
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, Berdasarkan :

a. Surat Perjanjian : «Nomor_SPK», Tanggal «Penandatanganan_SPK»

b. DIPA
d. Biaya Pelaksanaan
e. BASTP Kemajuan 100%
: DIPA-023.04.2.189658/2013
Tanggal 5 Desember 2012
: «Harga_Pekerjaan» ( «Terbilang_Pekerjaan»).
: Nomor: «Nomor_BA_Serah_Terima»,
Tanggal: «Tanggal_Penyerahan»

Berdasarkan Surat Perjanjian dan BASTP Hasil Kemajuan Pekerjaan tersebut, maka PIHAK KEDUA
berhak menerima Pembayaran «Prosentase Pembayaran»% dari PIHAK PERTAMA dengan rincian
sebagai berikut :

Angsuran sebesar: «Prosentase Angsuran»% x «Harga_Pekerjaan» = «Harga_Pekerjaan»

PIHAK KEDUA setuju atas jumlah Pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan melalui Nomor
Rekening: <Nomor Rekening>, <Nama Bank dan Cabang>, atas nama <Nama Perusahaan>.
Demikian Berita Acara pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani di Depok
pada tanggal tersebut diatas oleh pihak-pihak terkait untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

«Nama_Perusahaan» PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Universitas Indonesia

«Pimpinan_Perusahaan» Prof. Dr. Ing- Nandy Putra

«Jabatan» NIP. 197010251995021001
Kode Kegiatan: Tahun Anggaran 2013
Nomor Bukti
Mata Anggaran

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja Universitas Indonesia
Jumlah Uang : «Harga_Pekerjaan»
Terbilang : «Terbilang_Pekerjaan»
Untuk Pembayaran : «Nama_Paket_Pekerjaan», sesuai kontrak No: «Nomor_SPK», tanggal:
«Penandatanganan_SPK»

Jakarta,………………………..
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran «Jabatan»
Penjabat Pembuat Komitmen «Nama_Perusahaan»
DAMAS/DIPA Universitas Indonesia

Materai
Rp.6000

Prof. Dr. Ing- Nandy Putra. «Pimpinan_Perusahaan»

NIP. 197010251995021001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab

_________________________