FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

a. Kepala Keluarga
i. Nama KK : Tn R
ii. Jenis kelamin : laki laki
iii. Umur/tanggal lahir : 81 thun
iv. Agama : islam
v. Pendidikan : sma
vi. Pekerjaan : pensiunan tentara
vii. Alamat : Tolitoli Sulawesi tengah
b. Susunan Anggota Keluarga
No Nama Umur Seks Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket.
1 Ny.R 70 th perem Istri Smp Urt
puan

c. Genogram

Created by Luphie, 1
 d. Pengambilan Keputusan
Sebelum Tn,R mengalami sakit pengambilan keputusan dilakukan oleh kepala keluarga
secara musyawarah namun setelah mengalami sakit pengambilan keputusan hanya di
lakuakn oleh Ny,R

e. Hubungan Dalam Keluarga

i. Hubungan antar anggota keluarga
( ) harmonis
( ) tidak harmonis, alasannya ………………………………………………
ii. Siapakah anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk
membantu masalah kesehatan yang ada dalam keluarga:
( ) anak tertua ( ) istri
( ) anak laki-laki tertua ( ) lain-lain ………………….
iii. Bagaimana keluarga mengasuh anak?
( ) bebas ( ) sangat dilindungi
( ) bebas terbatas
iv. Harapan keluarga terhadap anak :Ny R berharap kedua anaknya dapat
memberika dukungan terhadap masalah perawatan atau pengobatan yang sedang
dijalani Tn.R
2. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI
a. Kebutuhan nutrisi
i. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari
( ) membeli ( ) masak sendiri
( ) lain-lain …………………………………………………………………
ii. Komposisi jenis makanan
Jenis makanan Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada
Makanan pokok
Lauk-pauk:
 Protein hewani
 Protein nabati
Sayuran
Buah
Susu
iii. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai frekuensi makan yang sama?
( ) ya, berapa kali dalam sehari …………………………………………….
( ) tidak, mengapa krena tn r makan lebih dari 5 kali dan suka ngemil
iv. Cara penyajian makanan dalam keluarga
( ) terbuka ( ) tertutup
( ) kadang – kadang saja tertutup
v. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga

Created by Luphie, 2
 ( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ……………………………………………………………
vi. Kebiasaan keluarga dalam mengolah air minum
( ) tidak dimasak ( ) kadang-kadang dimasak
( ) dimasak
vii. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
( ) tidak dicuci
( ) dipotong-potong baru dicuci
( ) dicuci baru dipotong-potong
viii. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
( ) bersama – sama ( ) sendiri-sendiri
( ) lain-lain,saat waktu tertentu mreka makan Bersama namun tn.r terkadang
makan sendiri krena dia merasa lapar sebelum waktu makan.
b. Kebutuhan eliminasi
i. Pola BAB : ……………………….. x per hari
ii. Pola BAK : > 6 x per hari
c. Istirahat tidur
i. Apakah lama tidur malam hari setiap anggota keluarga sama
( ) ya, berapa jam/hari ……………………………………………………..
( ) tidak, karena tn r sering terjaga saat ingin bak dan merasa haus ingin
minum.
ii. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari?
( ) ya ( ) tidak
iii. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing?
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya karena mereka pasangan lansia yg
tnggal hanya berdua.
…………………………………………………………………………………..
iv. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana? ……………………….
…………………………………………………………………………………..
d. Exercise
i. Apakah keluarga senang berolahraga?
( ) tidak, karena semenjak pension Tn.R lebih bnak menghabiskn waktu
dirumah sehingga bobot berat badanya mengalami kenaikan.
( ) ya, sebutkan jenisnya …………………………………………………..
ii. Kapan olahraga biasa dilakukan
( ) setiap hari ( ) tidak tentu
( ) setiap minggu ( ) lain-lain
iii. Apakah semua anggota keluarga mengikuti
( ) ya ( ) tidak
Created by Luphie, 3
 Alasan …………………………………………………………………………

e. Kebersihan diri
i. Mandi : 2….. x per hari
ii. Sikat gigi : 2….. x per hari
iii. Cuci rambut : 3x perminggu
f. Rekreasi/waktu senggang
i. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur
( ) ya, frekuensinya per bulan ……………………………………………..
( ) tidak, karena lebih banyak menhabiskan waktu di bengkel dan
mendengarkan radio
ii. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
( ) luar kota ( ) dalam kota
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………………..
iii. Apakah setiap angota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal
yang bermanfaat
( ) ya (- ) tidak
Bila tidak, siapa tn.r, berapa usianya 81
Kegiatan apa yang dilakukannya mendengar radio dan hanya berdiam diri di
bengkel.
iv. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya
( - ) ya, terhadap aspek apa kesehata
( ) tidak
v. Apakah kegiatannya berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya
( - ) ya, apa bentuknya pola hidup menjadi tdak sehat
( ) tidak
3. REPRODUKSI
a. Apakah kebutuhan seksual pasangan terpenuhi
( ) ya ( - ) tidak
Keluhan untuk memenuhi kebutuhan seks………………………………………………
b. Apakah keluarga menjadi akseptor KB
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak alasannya …………………………………………………………………….
Bila ya sebutkan jenis kontrasepsi yang dipakai ……………………………………….
Keluhan dengan kontrasepsi ……………………………………………………………
c. Bila responden tidak menjadi akseptor KB bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari
2 orang
( ) repot mengurusnya
( ) anak membawa rejeki
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………
Created by Luphie, 4
4. FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI
a. Penghasilan dan pengeluaran
i. Apaakh setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
( ) ya ( - ) tidak
Bila ya, siapa saja? …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
ii. apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?
( - ) ya ( ) tidak
iii. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan:
( ) kurang dari 500.000,-
( ) antara 500.000,- s/d 1.000.000,-
( - ) > 1.000.000,-
iv. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari:
( - ) ya ( ) tidak
Bila tidak, apa yang dilakukan …………………………………………………
v. Apakah ayah bekerja:
( ) ya ( - ) tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari……………………………………………….
Dimana…………………………………………………….
Keterangan karena Tn.r merupakan pensiunan tentara
vi. Apakah ibu bekerja:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari ……………………………………………….
Dimana……………………………………………………..
Keterangan :karena ny r masuk dalam Tanggunan pensiunan tn r sehingga
kebutuhan hidupnya masih mencukupi dari uang pensiunan.
vii. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
( - ) ya, siapa tn r ( ) tidak
viii. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
( ) ayah ( - ) ibu
( ) lain-lain …………………………………………….
b. Pendidikan
i. Apakah ada anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar
pendidikan formal
( - ) tidak
( ) ya, siapa dan dimana ……………………………………………………
ii. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca
Created by Luphie, 5
 (- ) tidak
( ) ya, alasannya ……………………………………………………………
iii. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus
( - ) tidak
( ) ya, sebutkan …………………………………………………………….
c. System nilai
i. Suku
1. ayah : bugis
2. ibu : bugis
3. culture yang dominant dalam keluarga bugis
ii. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan
( - ) tidak
( ) ya, sebutkan dan mengapa ………………………………………………
iii. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan
( ) tidak
( - ) ya, sebutkan pengajian majelis rutin
iv. Adakah kegiatan/nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan
( - ) tidak
( ) ya, sebutkan ……………………………………………………………..
v. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan
( ) merupakan hal yang penting
( ) tidak merupakan masalah dalam keluarga
( ) tidak tahu
( - ) lain-lain …………………………………………………………………
Keterangan : sebelum Tn r divonis dengna diagnosa penyakit dm keluarga
menganggap masalah kesehatan bukan sesuatu yang hrus di prioritaskan tapi saat
ini keluarga b’anggapan bahwa kesehatan merupakan ha yg paling utama
d. Hubungan dengan masyarakat
i. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya
dalam bidang kesehatan
( - ) tidak, alasannya …………………………………………………………
( ) ya, sebutkan ……………………………………………………………..
ii. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat
( - ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ……………

Created by Luphie, 6
 iii. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat
( - ) tidak
( ) ya, contohnya ……………………………………………………………
iv. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat
( - ) tidak ada
( ) ada, sebutkan ……………………………………………………………
v. apakah keluarga menggunakan factor-faktor penunjang yang ada di
lingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatannya:
( - ) ya, sebutkan puskesmas dan tempat pelayanan kesehatan lainya (dr
praktek )
( ) tidak, alasannya …………………………………………………………
5. FAKTOR LINGKUNGAN
a. Perumahan
i. Jenis rumah
( ) pavilion ( ) petak
( ) tersendiri ( ) lain-lain ………………….
ii. Jenis bangunan
( ) non permanent ( ) semi permanent
( ) permanent
iii. Luas pekarangan: ……………………………m²
iv. Luas bangunan: ……………………………...m²
v. Status rumah
( ) sewa bulanan ( - ) milik pribadi
( ) kontrakan ( ) lain-lain ………………….
vi. Atap rumah
( ) sirap ( - ) genteng
( ) seng ( ) lain-lain ………………….
vii. Ventilasi
( ) kurang ( - ) cukup
( ) baik
viii. Cahaya
( ) kurang ( - ) cukup
( ) baik
ix. Penerangan
( ) lampu temple ( - ) listrik
( ) petromaks
x. Lantai
( ) tanah ( - ) plester
( ) papan ( ) ubin
xi. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
Created by Luphie, 7
 ( - ) ya, dan tertutup
( ) ya, dan terbuka
( ) tidak
( ) lain-lain, …………………………………………………………………
xii. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri
( - ) ya, jenisnya pdam
( ) tidak
Bila tidak darimana sumber airnya? …………………………………….
xiii. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut
( - ) ya
( ) tidak
Bila tidak bagaimana memperolehnya? …………………………………
xiv. Apakah jenis sumber airnya
( ) sumur gali ( ) pompa listrik
( ) SPT ( - ) PDAM
( ) lain-lain, ………………………………………………………………..
xv. Apakah keluarga mempunyai wc sendiri
( - ) ya
( ) tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga?……………………...
xvi. Bila ya, apa jenis jambannya
(- ) leher angsa
( ) cemplung
( ) lain-lain, ...........................………………………………………………..
Bagaimana kondisinya?
(- ) terpelihara
( ) tidak terpelihara
xvii. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor
( - ) ya, bagaimana kondisinya bersih dan tertutup
Kemana pembuangannya ke perpipaan
( ) tidak, kemana pembuangannya …………………………………………
xviii. Kelengkapan bagian rumah
Bagian rumah Tidak ada Ada
Bersih Kotor
Halaman
Ruang tamu
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur
Kamar mandi
WC
Catatan : (adakah factor-faktor resiko bahaya fisik)…………………………………………….

Created by Luphie, 8
 b. fasilitas social dan fasilitas kesehatan
i. adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/social di wilayah ini
( - ) ya, jenisnya psobindu lansia
( ) tidak
ii. adakah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah ini
( - ) ya, jenisnya puskesmas
( ) tidak
iii. apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
( - ) ya
( ) tidak, alasannya …………………………………………………………
iv. apakah fasilitas kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari
rumah ini?
( ) ya, dengan apa …………………………………………………………..
( ) tidak, bagaimana menanggulanginya ……………………………………
6. PSIKOLOGIS
a. Status emosi
i. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil:
( - ) bangga ( ) acuh
( ) lain-lain …………………………………………………………………
ii. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)
Mampu menerima karena keluarga menganggap ini adalah suatu cobaan dimana
setiap orang bisa mengalami dan dapat di lalui.
b. Konsep diri
i. Harga diri
1. apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau
penting?
( - ) ya
( ) tidak
Jelaskan ………………………………………………………….
2. adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang?
( ) ya
( - ) tidak
Sebutkan dan jelaskan …………………………………………...
……………………………………………………………………
ii. peran
1. apakah ada perubahan/konflik/ketidak sesuaian peran dalam keluarga:
( ) tidak ada
(- ) ada

Created by Luphie, 9
 Jika ada sebutkan dan jelaskan perubahan peran ny R yang harus
menggantikan tn R. sebagai kepala keluarga.
c. Pola interaksi
i. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
( ) pagi hari ( ) malam hari
( ) siang hari ( - ) tidak tentu
ii. Dalam situasi apa interaksi terjadi?
( ) makan bersama ( ) nonton tv
( ) rekreasi ( - ) lain-lain
iii. Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung?
( ) menyapa ( ) diskusi
( - ) lain-lain, sebutkan pada saat pemberian obat
iv. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi
( - ) tidak ada
( ) ada, sebutkan…………...
d. Pola komunikasi
i. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
( -) langsung
( ) tidak langsung
ii. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
( -) terbuka
( ) tertutup
iii. Siapakah anggota keluarga yang paling dominant dalam berbicara
( ) ayah (- ) ibu
( ) anak ( ) mertua
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
iv. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
( ) bahasa ibu
( - ) bahasa Indonesia
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
e. Pola pertahanan
i. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga di atasi secara:
( ) mandiri ( - ) bersama-sama
( ) meminta bantuan orang lain
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….
ii. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan
pola pertahanannya:
( - ) membantu mencari jalan keluar
( ) acuh tak acuh
( ) minta bantuan orang lain
Created by Luphie, 10
 ( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….
iii. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya:
( ) putus asa ( ) acuh tak acuh
( ) pasrah ( - ) mencari jalan keluar
( ) lain-lain, sebutkan ............................……………………………………
7. DERAJAT KESEHATAN
a. Kejadian kesehatan
i. Kejadian kesehatan saat ini
1. apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit:
( ) tidak ada ( - ) ada
2. jika ada sebutkan kesannya dan kapan mulai timbul tn.r di vonis
menderita penyakit dm sejak menjadi pensiunan tentara di karenakan
pola hidup tidak sehat atau tidak terkontrol dimana aktifitas fisik yang
kurang sehingga mengakibatkan bb bertambah namun penyakit dm masih
bisa di kendalikan dengan mengkomsumsi obat oral anti diabetik.
ii. Kejadian penyakit kronis
1. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis:
( ) tidak ada
( - ) ada, sebutkan tn r ,menderita dm
2. jika ada bagaimana cara menanggulanginya memperoleh pengobatan
obat oral diabetik secara rutin .
iii. Kejadian sakit satu (1) tahun terakhir:
1. apakah ada anggota keluarga yang sakit satu tahun terakhir:
( - ) ada ( ) tidak ada
2. jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya tn r sakit dm dangan gejala
makan lebih dari 3 kali dan sring merasa haus dan bak juga lebih 6 kali
b. Kejadian cacat
i. Apakah anggota keluarga ada yang cacat
( ) ada ( - ) tidak ada
ii. Jika ada, cacat apa
( ) fisik, sebutkan …………………………………………………………..
( ) mental, sebutkan ………………………………………………………..
c. Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir
i. Apakah di keluarga ini ada yang meninggal
1. siapa …………………………………(nama dan apa hubungannya
dengan KK)
2. umur …………………………………(tahun)
3. kapan kejadiannya ………………………………………………………
4. apa penyebabnya ………………………………………………………..
d. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit
Created by Luphie, 11
 i. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit:
( ) tidak berobat ( ) beli obat sendiri
( ) ke dukun ( - ) medis
ii. Sehubungan dengan pertanyaan nomor i apabila beli obat sendiri, alasannya :
( ) diberi tahu tetangga/teman
( ) sudah tahu obatnya
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
iii. Sehubungan dengan pertanyaan nomor i apabila ke medis, kemana cari
pertolongan
( ) mantra ( ) BP/rumah sakit
( ) bidan ( ) puskesmas
( - ) dokter praktek
iv. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan:
( ) tidak ada
( - ) ada, sebutkan jenisnya mengontrol kadar gula darah secara rutin ke
dokter praktek dan meminum obat oral diabetik dan pemberian insulin secara
rutin.

Created by Luphie, 12
 PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

NAMA : …………………………………………………………………………..
UMUR : …………………………………………………………………………..
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah diderita
setelah pension tn r.tidak pernah melakukan aktivitas fisik lagi,sehingga berat barat
badan mengalami kenaikan yang akhirnya merupakan salah satu factor pencetus dm.
b. Penyakit yang diderita sekarang
Semenjak di diagnose smpai saat ini tn.r masih menderita penyakit dm namunpenyakit
dm menjadi tdak terkontrol sehingga membutukan pemantauan dan pemberian insulin
yang lebih serius
c. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut
Kerena kondisi tn r yang semakin susah untuk di kendalikan dan membutuhkan banayak
bantuan sehingga akhirnya ny.r memutuskan untuk meminta bantuan dengan
memindahkan tn r ketempat rumah penitipan pemulihan kesehatan..
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
a. Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga ini dalam 6 bulan terakhir?
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit karena hanya tinggal berdua .
b. Jika ada, apa saja jenis penyakitnya yang dialami
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah: …200/110……..mmHg
ii. Denyut nadi : …90.x per menit
iii. Respirasi : 20.x per menit
iv. Suhu tubuh : 37.C
b. Kulit
i. Warna kulit : sawo matang
ii. Petechie : tidak ada
iii. Tanda lahir : tidak ada
iv. Cianosis : tidak ada
v. Icterus : tidak ada
c. Mata kanan – kiri
i. Kelopak mata

Created by Luphie, 13
 1. ptosis ( )/( )
2. peradangan ( )/( )
3. pembengkakan( )/( )
4. lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
ii. Conjungtiva dan sclera
1. peradangan ( )/( )
2. ikterus ( )/( )
3. anemis ( )/( )
4. lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
iii. Kornea
1. peradangan ( )/( )
2. lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
iv. Pergerakan bola mata
1. eksoptalmus ( )/( )
2. strabismus ( )/( )
3. lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
4. visus/tajam penglihatan mulai menurun akibat proses degenaratif
d. Telinga kanan – kiri
i. Serumen ( )/( )
ii. Nyeri ( )/( )
iii. Tinnitus ( )/( )
iv. Purulent ( )/( )
v. Lain-lain, sebutkan
vi. Tajam pendengaran muali menurun akibat proses degenaratip
e. Hidung dan sinus
i. Kelainan bentuk ………………………………………………………………….
ii. Warna kulit ……………………………………………………………………….
1. nyeri dalam hidung ( )/( )
2. epistaksis ( )/( )
3. sinusitis ( )/( )
4. alergi ( )/( )
5. lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
f. Mulut, faring, laring dan gigi
i. Gusi berdarah ( )
ii. Nyeri ( )
iii. Caries ( )
iv. Lidah kotor ( )
v. Halitosis ( )
vi. Peradangan ( )
vii. Kesulitan menelan ( )
Created by Luphie, 14
 viii. Sianosis, anemia ( )
ix. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………….
g. Payudara kanan – kiri
i. Nyeri ( )/( )
ii. Bernanah ( )/( )
iii. Keluar cairan ( )/( )
iv. Tumor ( )/( )
h. Abdomen
i. Bentuk permukaan ……………………………………………………………….
ii. Keadaan kulit perut
1. tegang ( )
2. tipis ( )
3. edema ( )
4. licin ( )
5. striae ( )
6. benjolan ( )
7. asites ( )
8. lesi ( )
9. lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
i. Ekstrimitas atas – bawah
i. Kekuatan otot ( )/( )
ii. Oedema ( )/( )
iii. Kontraktur ( )/( )
j. Thoraks
i. Jantung
1. inspeksi : tidak Nampak adana pembengakan
2. palpasi : tidak teraba adanya pembesaran jantungtung naik
ventrikrl kiri maupun kanan
3. perkusi :
4. auskultasi : …………………………………………………………..
ii. paru
1. inpeksi : tidak Nampak adanya ekspansi pada dingding paru
2. palpasi : tidak teraba ad
3. perkusi : …………………………………………………………..
4. auskultasi : …………………………………………………………..
k. Struktur dan bentuk tulang belakang
i. Kifosis ( ya )
ii. Scoliosis ( )
iii. Lordosis ( )
iv. Tidak ada kelainan (ya )
Created by Luphie, 15
 v. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………
l. System persyarafan
i. Rasa baal ada
ii. Kelumpuhan tidak
iii. Sensoris kurang
4. STATUS MENTAL DAN SOSIAL
a. Emosi : sebelum menglami sakit keadaan emosi tn.r masih dalam keadaan stabil
namun setelah sakit emosi sudah labil
b. Intelegensi : mengalami kemunduran kerana factor usia
c. Interaksi antar keluarga : sebelum sakit interaksi antara tn r dan nr n trjalin baik
namun setelah sakit interaksi berkurang dan terjadi jika ada keperluan tertentu.
d. Sosialisasi dengan masyarakat: sudanh berkurang kerena kondisi yang tidak
memungkinkan dimana tn r dan ny r lebih focus dengan masalah kesehatan yang di
alami.
5. SPIRITUAL
a. Aktifitas dalam keagamaan ………………………………………………………………
b. Keyakinan – keyakinan yang berhubungan dengan kesehatan …………………………..
…………………………………………………………………………………………….

Created by Luphie, 16