FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajar : 2019/2020

A. KETERANGAN SISWA
1 . Nama lengkap :
2 . Nama pangilan :
3 . Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
4 . Tempat dan tanggal lahir : Trenggalek,
5 . Agama : Islam
6 . Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7 . Anak nomor ke :
8 . Jumlah saudara kandung : (dari satu ibu)
9 . Jumlah saudara tiri : -
10 . Jumlah saudara angkat : -
11 . Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa
12 . Berat badan : - kg
13 . Tinggi badan : - cm
14 . Golongan darah : -
15 . Penyakit berat yang pernah diderita : -
16 . Alamat tempat tinggal, nomor telpon : Dsn. , RT. /RW.
: Petung
17 . Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama *)

B. ORANG TUA/WALI
18 . Nama
a. Ayah kandung :
b. Ibu kandung :
19 . Pendidikan tertinggi
a. Ayah kandung :
b. Ibu kandung :
20 . Pekerjaan
a. Ayah : PNS/ABRI/Peg. Swasta
Wiraswasta/Petani/Nelayan *)
b. Ibu :
21 . Nama wali siswa : -
22 Pendidikan tertinggi : -
23 Hubungan terhadap anak : -
24 Pekerjaan : PNS/ABRI/Peg. Swasta

C. ASAL MULA ANAK

25 . Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
26 . a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-kanak : TK. DHARMA WANITA 3 PETUNG
c. Nomor/tahun surat keterangan :
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : -
27 . Pindahan dari
a. Nama sekolah asal : -
b. Tanggal : -
c. Dari kelas : -
 28 . Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ###
b. Di kelas : 1 (Satu)

Diterima/ditolak *)
Alasan :

Dongko, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah Orang tua/Wali *)

SDN 2 Petung

YAYUK WIDAYATI, S.Pd

NIP. 19601002 198010 2 002

CATATAN :
*) Coret yang tidak sesuai
 FORMAT S-2
Nomor Statistik Sek
1 0 1 0 5

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 1 SUMBERBENING

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : RT.28 RW.06 DUSUN MLOKO DESA SUMBERBENING
DESA/KELURAHAN ) : SUMBERBENING
KECAMATAN : DONGKO
KAB./KODIA DATI II *): TRENGGALEK
PROVINSI DATI I : JAWA TIMUR

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I

Tahun Pelajaran : 2019/2020
Jenis Tempat Alamat
No. No. Pendaftaran Nama Calon Siswa Kelamin Tanggal Tempat
L P Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7
1 001 P Trenggalek, RT 29 RW 06
Andini Putri Pratama
01-02-2012 Desa Sumberbening
2 002 L Trenggalek, RT 47 RW 11
Audra Rendy Saputra
05-10-2012 Desa Dongko
3 003 L Trenggalek, RT 26 RW 05
Avfrindo Akbarul Kusuma
20-09-2012 Desa Sumberbening
4 004 P Trenggalek, RT 32 RW 06
Caroline Maeswara Irianto
15-10-2012 Desa Sumberbening
5 005 L Trenggalek, RT 32 RW 06
Danang Aprian Afandi
02-04-2012 Desa Sumberbening
6 006 L Trenggalek, RT 19 RW 05
Danuri Rizky Wardani
26-11-2012 Desa Sumberbening
7 007 P Trenggalek, RT 24 RW 05
Devlina Novit Dwi Rahmawati
03-11-2012 Desa Sumberbening
8 008 P Trenggalek, RT 26 RW 05
Dinda Cantika Putri
15-09-2012 Desa Sumberbening
9 009 Exsel Liano Titian Jea Bagus L Sidoarjo, RT 47 RW 11
Santoso 23-01-2012. Desa Dongko
10 010 P Trenggalek, RT 32 RW 06
Hania Aish Syakira
30-06-2012 Desa Sumberbening
11 011 P Trenggalek, RT 28 RW 06
Hanum Etika Suci
11-10-2012 Desa Sumberbening
12 012 P Trenggalek, RT 29 RW 06
Inaya Azmi Athifa
30-01-2013 Desa Sumberbening
13 013 P Trenggalek, RT 42 RW 10
Marina Dwi Gisela
01-03-2012 Desa Dongko
14 014 P Trenggalek, RT 25 RW 05
Miftahul Musannadah
24-08-2012 Desa Sumberbening
15 015 L Trenggalek, RT 25 RW 05
Muhamad Yusuf Firmandani
17-07-2012 Desa Sumberbening
16 016 P Trenggalek, RT 27 RW 06
Neiskha Citra Anastasia
21-03-2012 Desa Sumberbening
17 017 P Trenggalek, RT 33 RW 06
Nevi Asty Yukeani
16-11-2012 Desa Sumberbening
18 018 P Trenggalek, RT 29 RW 06
Novita Tri Pamungkas
22-11-2012 Desa Sumberbening
19 019 L Trenggalek, RT 32 RW 06
Putra Stiawan Nugroho
02-12-2012 Desa Sumberbening
20 020 L Malang, RT 25 RW 05
Rifki Abdi Saputra
207-02-2012 Desa Sumberbening
21 021 P Trenggalek, RT 33 RW 06
Safa Elsida Silanova Sasanti
24-06-2012 Desa Sumberbening
22 022 P Trenggalek, RT 03 RW 01
Syahla Aqila Mirza
12-12-2012 Desa Sumberbening
23 023 L Trenggalek, RT 20 RW 05
Tezha Naufal Firdaus
 Tezha Naufal Firdaus
12-05-2012 Desa Sumberbening
24 024 P Trenggalek, RT 33 RW 06
Wike Nur Aisyah
18-09-2012 Desa Sumberbening
25 025 P Trenggalek, RT 47 RW 11
Zaskia Aulia Rahmadhani
01-08-2012 Desa Dongko
Jumlah 9 16
 FORMAT S-2

Nomor Statistik Sek

1 0 1 0 5 1 7

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 2 PETUNG

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : RT.09 RW.02 DUSUN KRAJAN DESA PETUNG
DESA/KELURAHAN *) : PETUNG
KECAMATAN : DONGKO
KAB./KODIA DATI II *): TRENGGALEK
PROVINSI DATI I : JAWA TIMUR

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I

Tahun Pelajaran : 2016/2017

Jenis Tempat Alamat

No. No. Pendaftaran Nama Calon Siswa Kelamin Tanggal Tempat
L P Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7
1 001 AHMAD ALFAN FAUZI P Trenggalek, RT.05 RW.01
31-08-2009 Desa Petung
2 002 AHMAD RANDY PRASTYA L Trenggalek, RT.49 RW.18
16-03-2010 Desa Pandean
3 003 AMANDA REFIANA L Trenggalek, RT.14 RW.03
7-08-2009 Desa Petung
4 004 ANGEL MEXYN TERYNA P Trenggalek, RT. 04RW. 01
24-03-2010 Desa Petung
5 005 ANGGA DWI PRASETYO L Trenggalek, RT. 09 RW.02
28-04-2009 Desa Petung
6 006 BELA YUNITA SARI L Trenggalek, RT.09 RW.02
28-12-2008 Desa Petung
7 007 CANDRA KURNIAWAN L Trenggalek, RT.11 RW.03
19-03-2010 Desa Petung
8 008 DHESKA WAHYU KUSUMA P Trenggalek, RT.08 RW.02
25-06-2009 Desa Petung
9 009 DIKI DWI SAPUTRA P Trenggalek, RT.09 RW.02
25-06-2009 Desa Petung
10 010 HARYANTI P Trenggalek, RT.08 RW.02
26-07-2009 Desa Petung
11 011 HENDRA WAHYU PRATAMA L Trenggalek, RT.14 RW. 03
10-07-2010 Desa Petung
12 012 HERI BAMBANG NUGROHO P Trenggalek, RT.05 RW.01
11-07-2009 Desa Petung
13 013 IKA WAHYU SAPUTRI L Trenggalek, RT.13 RW.03
 15-11-2009 Desa Petung
14 014 IMANATUL APRELIA P Trenggalek, RT.10 RW.02
26-04-2009 Desa Petung
15 015 JUFAN DWI ANANDA P Trenggalek, RT.09 RW.02
1-07-2009 Desa Petung
16 016 KERTA RANDI PRATAMA L Trenggalek, RT.04 RW.01
7-07-2009 Desa Petung
17 017 MAPIN MAISAROH P Trenggalek, RT.012 RW.003
10-05-2009 Desa Petung
18 018 MAYA NUR QAMIDAH L Trenggalek, RT.13 RW.03
26-05-2009 Desa Petung
19 019 MUHAMMAD FAHRI ALFATHIR P Trenggalek, RT.15 RW.03
31-12-2009 Desa Petung
20 020 NINENG DANIS FATUS SONAH P Trenggalek, RT.08 RW.02
29-06-2009 Desa Petung
21 021 NIVATUL AGUSTIN L Trenggalek, RT.08 RW.02
19-08-2009 Desa Petung
22 022 OTAKIA MAHARANI P Trenggalek, RT.10 RW.02
23-10-2009 Desa Petung
23 PRIAN YOGA PRATAMA P Trenggalek, RT.06 RW.02
023
21-07-2009 Desa Petung
24 PUSPA ANGGUN P Trenggalek, RT.08 RW.02
024
SETYANINGRUM 30-06-2009 Desa Petung
25 PUTRI RAHMADANI P Trenggalek, RT.11 RW.03
025
30-08-2009 Desa Petung
26 REFAN PRIYO ADIWIGUNA L Trenggalek, RT.14 RW.03
026
8-11-2009 Desa Petung
27 RENDY WHISNU WARDANA L Trenggalek, RT. 04 RW. 01
027
23-06-2099 Desa Petung
28 RESTIKA ANDINI MULYONO P Trenggalek, RT. 07 RW.02
028
28-03-2010 Desa Petung
29 REVANO ANDIANTO L Trenggalek, RT.09 RW.02
029
29-04-2010 Desa Petung
30 RINDA ANDINI P Trenggalek, RT.06 RW.02
030
21-01-2010 Desa Petung
31 RIZKI FINZA GILANG EKA L Trenggalek, RT.08 RW.02
031
RAMADHANI 26-08-2009 Desa Petung
32 RIZKIA RISMA BILBALQIS P Trenggalek, RT.11 RW.03
032
25-04-2009 Desa Petung
33 SABILLA AFRI NANDA MAHARANI P Trenggalek, RT.09 RW.02
033
9-05-2009 Desa Petung
34 SAROH P Trenggalek, RT.11 RW. 03
034
7-03-2009 Desa Petung
35 SELFIYA PUTRI LESTARI P Trenggalek, RT.09 RW.02
035
3-01-2010 Desa Petung
36 SURYA SAPUTRA L Trenggalek, RT.06 RW.02
036
 036
8-01-2010 Desa Petung
37 TRIALISTA ANGGELINA PUTRI P Trenggalek, RT.07 RW.02
037
23-11-2009 Desa Petung
37 TRIANA P Trenggalek, RT.09 RW.02
038
27-02-2009 Desa Petung

Jumlah 17

Petung,18 Juli 2016

Kepala Sekolah
SDN 2 Petung

YAYUK WIDAYATI,S.Pd
NIP. 19601002 198010 2 002
 Nomor Statistik Sekolah
1 7 1 3 0 0 5

BARU KELAS I
19/2020
Alamat Asal Putusan
Tempat
Tinggal TK RT Diterima Ditolak
7 8 9 10 11
T 29 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 47 RW 11
TK Diterima
esa Dongko
T 26 RW 05
TK Diterima
Sumberbening
T 32 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 32 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 19 RW 05
TK Diterima
Sumberbening
T 24 RW 05
TK Diterima
Sumberbening
T 26 RW 05
TK Diterima
Sumberbening
T 47 RW 11
TK Diterima
esa Dongko
T 32 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 28 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 29 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
42 RW 10
TK Diterima
esa Dongko
T 25 RW 05
TK Diterima
Sumberbening
T 25 RW 05
TK Diterima
Sumberbening
T 27 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 33 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 29 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 32 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 25 RW 05
TK Diterima
Sumberbening
T 33 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 03 RW 01
TK Diterima
Sumberbening
T 20 RW 05
TK Diterima
 TK Diterima
Sumberbening
T 33 RW 06
TK Diterima
Sumberbening
T 47 RW 11
TK Diterima
esa Dongko

Sumberbening, 16 Juli 2019

Kepala Sekolah
SDN 1 Sumberbening

S. SUWARTIANI, S.Pd
NIP. 19591028 197907 2 002
 Nomor Statistik Sekolah
1 3 0 0 8

BARU KELAS I
16/2017

Alamat Asal Putusan

Tempat Dite- Dito-
TK RT
Tinggal rima lak
7 8 9 10 11
T.05 RW.01 TK Dite-
esa Petung rima
T.49 RW.18 TK Dite-
esa Pandean rima
T.14 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
T. 04RW. 01 TK Dite-
esa Petung rima
T. 09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.11 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
T.08 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.08 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.14 RW. 03 TK Dite-
esa Petung rima
T.05 RW.01 TK Dite-
esa Petung rima
T.13 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
T.10 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.04 RW.01 TK Dite-
esa Petung rima
012 RW.003 TK Dite-
esa Petung rima
T.13 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
T.15 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
T.08 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.08 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.10 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.06 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.08 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.11 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
T.14 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
. 04 RW. 01 TK Dite-
esa Petung rima
T. 07 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.06 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.08 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.11 RW.03 TK Dite-
esa Petung rima
T.09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.11 RW. 03 TK Dite-
esa Petung rima
T.09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.06 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.07 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
T.09 RW.02 TK Dite-
esa Petung rima
 FORMAT S-3
Nomor Statistik
1 0 1 0 5

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 1 SUMBERBENING

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : DSN. SUMBERBENING RT. 28 RW. 06
DESA/KELURAHAN ) : SUMBERBENING
KECAMATAN : DONGKO
KAB./KODIA DATI II ) : TRENGGALEK
PROVINSI DATI I : JAWA TIMUR

DAFTAR SISWA BARU KE

Tahun Pelajaran : 2019/2020
Jenis Tempat
No. No. Induk Nama Calon Siswa Kelamin Tanggal
L P Lahir
1 2 3 4 5 6
1 1912 P Trenggalek,
Andini Putri Pratama
01-02-2012
2 1913 L Trenggalek,
Audra Rendy Saputra
05-10-2012
3 1914 L Trenggalek,
Avfrindo Akbarul Kusuma
20-09-2012
4 1915 P Trenggalek,
Caroline Maeswara Irianto
15-10-2012
5 1916 L Trenggalek,
Danang Aprian Afandi
02-04-2012
6 1917 L Trenggalek,
Danuri Rizky Wardani
26-11-2012
7 1918 P Trenggalek,
Devlina Novit Dwi Rahmawati
03-11-2012
8 1919 P Trenggalek,
Dinda Cantika Putri
15-09-2012
9 1920 L Sidoarjo,
Exsel Liano Titian Jea Bagus Santoso
23-01-2012.
10 1921 P Trenggalek,
Hania Aish Syakira
30-06-2012
11 1922 P Trenggalek,
Hanum Etika Suci
11-10-2012
12 1923 P Trenggalek,
Inaya Azmi Athifa
30-01-2013
13 1924 P Trenggalek,
Marina Dwi Gisela
01-03-2012
14 1925 P Trenggalek,
Miftahul Musannadah
24-08-2012
15 1926 L Trenggalek,
Muhamad Yusuf Firmandani
17-07-2012
16 1927 P Trenggalek,
Neiskha Citra Anastasia
21-03-2012
17 1928 P Trenggalek,
Nevi Asty Yukeani
16-11-2012
18 1929 P Trenggalek,
Novita Tri Pamungkas
22-11-2012
19 1930 L Trenggalek,
Putra Stiawan Nugroho
02-12-2012
20 1931 L Malang,
Rifki Abdi Saputra
207-02-2012
21 1932 P Trenggalek,
Safa Elsida Silanova Sasanti
24-06-2012
22 1933 P Trenggalek,
Syahla Aqila Mirza
12-12-2012
23 1934 L Trenggalek,
Tezha Naufal Firdaus
12-05-2012
24 1935 P Trenggalek,
Wike Nur Aisyah
18-09-2012
25 1936 P Trenggalek,
Zaskia Aulia Rahmadhani
01-08-2012

Sumberbening, 16 Juli 2

Kepala Sekolah
SDN 1 Sumberbening

S. SUWARTIANI, S.Pd
NIP. 19591028 197907 2
or Statistik Sekolah
1 7 1 3 0 0 5

RU KELAS I
19/2020
Alamat Ditem-
Tempat patkan
Tinggal di kelas
7 8
RT 29 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 47 RW 11 Kelas 1
Desa Dongko
RT 26 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 32 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 32 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 19 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 24 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 26 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 47 RW 11 Kelas 1
Desa Dongko
RT 32 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 28 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 29 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 42 RW 10 Kelas 1
Desa Dongko
RT 25 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 25 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 27 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 33 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
 RT 29 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 32 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 25 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 33 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 03 RW 01 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 20 RW 05 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 33 RW 06 Kelas 1
Desa Sumberbening
RT 47 RW 11 Kelas 1
Desa Dongko

, 16 Juli 2019

bening

NI, S.Pd
197907 2 002