FORM B1 : DATA KELUARGA PENERIMA BANTUAN

No.Reg.Keluarga : ___________________
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Agama :
Nama Suami / Istri Agama :
No Kartu Keluarga Paroki `
Lingkungan/Wilayah
Alamat Rumah
Telpon/HP
Status Perkawinan a. Menikah Katolik b. Menikah Non K c. Duda d. Janda e. Tidak menikah
Anak/Tanggungan No Nama Umur Sekolah & kelas / Pekerjaan Keterangan *
1
2
3
4
5
6
7
Pekerjaan Suami : Penghasilan/bln** :
Istri : Penghasilan/bln** :
Anak : Penghasilan/bln** :
Status Rumah a. Milik sendiri b. Milik prsh/dinas c. Kredit d. Numpang e………………………..
f. Kontrak (Biaya kontrak tmsk listrik : Rp ……………………….. /bln)
Alat Transportasi a. Mobil b. Motor c. Sepeda d. Kend.Umum e………………………..
Aktivitas di Paroki
* Ket.diisi jika perlu, cth: status anak (sdh berkeluarga/mandiri/tinggal terpisah,dll),hub.tanggungan dg kepala keluarga (keponakan/orang tua/dll)
** Penghasilan/bln = semua penghasilan yang diterima termasuk uang makan, transport dll.

BANTUAN YANG SEDANG DITERIMA

BANTUAN DARI PAROKI
Perumahan Periode : Jumlah/bln : Rp
Karitatif Periode : Jumlah/bln : Rp
Pendidikan Nama/no : Jumlah/bln : Rp
Nama/no : Jumlah/bln : Rp
Kesehatan Jumlah : Rp
BANTUAN DARI PIHAK LAIN :
Dari Pemerintah/Yayasan Jumlah/bln : Rp
Sosial/Atasan/Saudara

Dengan ini kami menyatakan bahwa data yang tertulis diatas adalah data yang sebenar-benarnya.
Jakarta, __________________
Pemohon Seksi Sosial Lingkungan Ketua Lingkungan

( ……………………….) (………………………………...) (…..…………………………)

CATATAN WAWANCARA/SURVEY :
 FORM B2 : DATA ANAK ASAK

No.Reg Anak ASAK : ______________

DATA PRIBADI ANAK
Nama Lengkap (L/P)
Nama Panggilan
Tanggal lahir
Alamat
FOTO
Telpon
NIK (dari KK Sipil)
Agama
Lingkungan/Wilayah
Aktivitas di Paroki/Lingkungan

DATA SEKOLAH
Nama & Alamat Sekolah
Kelas Tahun Ajaran : 20 / 20
Jurusan
Ranking/ Prestasi Lain
Biaya Sekolah SPP Bulanan Rp per bulan/semester/tahun
Uang Buku Rp per bulan/semester/tahun
Uang Kegiatan Rp per bulan/semester/tahun
Uang Pangkal Rp
Uang SKS Rp per bulan/semester/tahun
Lain-lain: .................................................. Rp per bulan/semester/tahun
Transport ke sekolah Kendaraan umum /.................................. Biaya/hari Rp

LAMPIRAN :
Akte Lahir Anak KK Paroki
Surat Baptis Anak Foto
KK Sipil Surat Keterangan Sekolah / Kartu SPP
KTP Orang Tua Rapor

KESIMPULAN
Disetujui / Tidak Disetujui
Nilai bantuan : SPP Bulanan Rp per bulan/semester/tahun
Uang Buku Rp per bulan/semester/tahun
Uang Kegiatan Rp per bulan/semester/tahun
Uang Pangkal Rp
Uang SKS Rp per bulan/semester/tahun
Lain-lain: .................................................. Rp per bulan/semester/tahun
Cara penyampaian bantuan Langsung transfer ke sekolah / ambil tunai/................................................
Bantuan dimulai bulan/tahun ..
Pemantau

CATATAN RAPAT SELEKSI

Tim Survey Koord.Bidang Anak ASAK Sekretaris & Bendahara Ketua ASAK