PENGKAJIAN

TERAPI BERMAIN

1. Identitas Anak :
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Alamat :

2. Identitas Keluarga (Ayah/Ibu) :

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :

3. Riwayat Pertumbuhan Perkembangan (Personal Sosial, Motorik Halus, Bahasa,

Motorik Kasar)
a. Personal Sosial

b. Motorik halus
 c. Bahasa

d. Motorik kasar

4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas

a. Kehamilan

b. Persalinan

c. Nifas
 5. Riwayat Imunisasi

6. Pemeriksaan Antropometri
BB, TB, LK, LLA, LD, LP

7. Permainan yang disukai

8. Perencanaan Bermain
NO FUNGSI/TUJUAN ALAT WAKTU KLASIFIKASI PERENCANAAN
BERMAIN PERMAINAN BERMAIN BERMAIN
9. Pelaksanaan Bermain

10. Evaluasi bermain

11. Kesimpulan

12. Saran kepada Orang tua