LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

KEGAWATSARURATAN SISTEM PERNAFASAN
DI RUANG ICU RSUD SLEMAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Kegawatdaruratan

Disusun Oleh:
Citra Putri Ramadanti P07120216060
Aurora Daniar Aprodhita P07120216061
Izfaningrum Melati Sukma P07120160062

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEM VIB
2019
 LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kegawatdaruratan Sistem

Pernafasan.

Ini Dibuat Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Nilai Praktek

Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Program Studi Sarjana Terapan
Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jurusan Keperawatan

OLEH :

Citra Putri Ramadanti P07120216060

Aurora Daniar Aprodhita P07120216061
Izfaningrum Melati Sukma P07120160062

Telah Diperiksa Dan Disetuji Tanggal …………………………

OLEH :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Ns. Harmilah,S,Pd,. S. Kep.,M.Kep.,Sp. KMB

 BAB III

Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Sistem Pernafasan

A. PENGKAJIAN UMUM

Hari/ Tanggal Pengkajian : Senin, 13 Mei 2019

Jam : 09.00 WIB
Oleh : Citra, Aurora, Izfaningrum
Sumber Data : RM, observasi dan wawancara
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Tempat/tgl.lahir : Cangkringan, 18 September 1959
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/ Jawa
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan :-
Alamat : Pagerjurang, Kepuharjo,Cangkringan, Sleman
Dx. Medis : Gagal nafas tipe II, Bronchopnemonia, ARDS,
Trombosipenia, isk, hipoalbuminemia,
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. F
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Pagerjurang,Kepuharjo,Cangkringan,
Sleman
Pekerjaan : Pegawai Swasta
B. PENGKAJIAN DATA DASAR
1. Primary Assessment
Airway :
Tidak ada snoring, tidak ada stidor, tidak ada tanda cedera cervical.
Breathing :
 Gerakan dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan, napas dalam dan cepat.
Terpasang masker NRM 10 lpm. RR:.26x/mnt.
Circulation :
Warna kulit pucat, akral hangat, tidak terdapat perdrahan. Tekanan darah :
116/66 mmHg. Nadi : 89 x/mnt. CRT>3detik. Terpasang inful RL 30cc/jam
2. Fokus Assessment
Keadaan Umum:
lemah, pasien tampak lemah dlaam keadaan tirah baring dengan posisi
semifowler dengan skor GCS : E4 V1 M6. Pasien tampak lemah
Keluhan Utama:
Ny.s tampak sesak, RR: 26x/mntTerdapat luka decubitus ±5-8 cm warna
kemerahan pada sakrum
Sekunder Assessment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma dan pernah dirawat di RS
PKU Pakemkarena febris dan trombositopeni.
Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):
Pasien masuk IGD diantar oleh keluarganya pada tanggal 23 April 2019 pukul
22.04. Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Pakem.
Pasien datang dengan keluhan demam, mual, pusing, sesak. Pasien diobservasi
di IGD, lalu dipindah ke bangsal Cempaka 3 pada pukul 23.00 diberi terapi
injeksi pantoprazole 1A, injeksi tomiy, drip vascon 0.05. Pasien dipindah ke
ruang ICU pada tanggal 25 April 2019 pukul 07.00 dengan terpasang masker
NRM 10 atau 15 lpm. Pada tanggal 06 Mei 2019 Nys. S dilakukan pemasangan
ventilator. Pada tanggal 13 Mei 2019 pukul 11.00 ventilator Ny. S dilepas dan
diganti dengan sapihan nasal kanul yang dimasukkan ke dalam ETT. Tanggal
14 Mei 2019 Ny. S memakai masker NRM dengan kecepatan 10 lpm
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang serupa
dan berbahaya lainnya seperti stroke, jantung,dll
3. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk kepala Mesochepal, rambut sedikit beruban
Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, tidak mengalami katarak
Hidung bersih tidak ada sekret, terpasang masker NRM 10 lpm
Bibir kering, tidak ada sianosis, mulut kering
Telinga simetris,
2. Leher :
Tidak ada edema, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Thoraks (paru)
a. Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, terdapat otot napas tambaha
b. Palpasi : getaran dada menurun kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi :
d. Auskultasi : ronchi
4. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi,
b. Auskultasi : bising usus 20x/mnt
c. Perkusi : ….
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Perineum/vagina
Terpasang DC
6. Muskuloskletas
Ekstermitas awas dan bawah lengka, tidak ada kelaianan pada bentuk jari
kaki atau kanan, kekuatan tonus otot 3 3

B. TERAPI
No Nama obat Dosis Jam pemberian
1. levofloxacyn 1x500 g 21.00
2. fluonazole 1x200 g 17.00
3. methylprednison 1x31,25 g 05.00
 4. Tomit 2x 1 ampul 21.00
5. Pentoprazole 2x40 g 17.00
6. Menpenem 2x1 g 17.00
7. Pirocetam 2x3 g 17.00
8. sucralfat 3x1 g 14.00,22.00, 06.00
9. Pamol 3x500 g 14.00, 22.00,06.00
10. N-Ace 3x1 14.00, 22.00,06.00
11. Sucralfat 3x1 14.00, 22.00,06.00
12. Pamol 3x500g 14.00, 22.00,06.00
13. KCL 3x1 14.00, 22.00,06.00
14. Digoxim 3x1/2 tab (18.00, 06.00)
15. Citicolin 2x500 (18.00, 06.00)
16. cetirizine 1x10 22.00
17. Ventolin 2cc 13.00, 21.00, 05.00
tatrovent

D. DATA PENUNJANG

1. Analisa Gas Darah

Jenis Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Rujukan
PH 7.460 P 7.35-7.45
PCO2 280 mm Hg P 32-42
PO2 139.0 mm Hg 80-108
HCO3 20.0 mEq/L 22-26
TCO2 20.9 Mmol/L 22-29
Base excess -3.2 mEq/L (-2)~(+3)
Saturasi O2 97.0 . 95-98
aA DO2 104.3 mm Hg
Hct 23.0
t HB 7.7 g/dL
FIO2 40.0
Suhu 36,3 Celcius
2. HEMATOLOGI
Hematologi Hasil Satuan Nilai
rutin rujukan
hemoglobin 9,4 Gr/dl P 12.0-16.0
hematokrit 30 37-47
trombosit 61 Ribu/uL 150-440
eritrosit 3,42 Juta/uL 4,2-5,4
MPV 12,2 fL 7,2-11,1
PDW 14,3 fL 9-13
RDW-CV 16,6 11,5-14,5
MCHC 31,6 32-36
Monosit 1,5 4-8
Eosinofil 0,0 1-6
Limfosit 2,7 22-40
Neutrofil 95,8 40-70
Albumin 2,3 G/dL
Hasil EKG: SINUS TAKIKARDI

E. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DO: Pola nafas tidak Hiperventilasi
- Pasien menggunakan otot bantu efektif
pernafasan
- Akral hangat
- Rontgen thorax dengan kesan
bronhopnemonia
- RR :26x/mnt
- Nadi : 86x/mnt
DS :
- Keluarga mengatakan pasien
sesak

DO:
- Pasien tampak lemah Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
- TTV : suplai dan kebutuhan
TD : 116/66 mmHg oksigen
Nadi :86x/mnt
Suhu : 36,5 C
RR : 26x/mnt
DS : -

DO : Penurunan curah Perubahan frekuensi /irama

- Hasil EKG : sinus takikardi jantung jantung
- Suara nafas ronchi
- Balance cairan saat pengkajian
: -99
TD : 116/66 mmHg
Nadi :86x/mnt
Suhu : 36,5 C
RR : 26x/mnt
DS :-
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi atau

irama jantung

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal : Selasa/ 13 Mei 2019

Pukul :

PERENCANAAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring aliran oksigen 1. Mengetahui jumlah
berhubungan dengan keperawatan selama …. jam pola aliran oksigen yang masuk
hiperventilasi nafas tidak efektif dapat teratasi
dengan kriteria hasil : 2. Pantau tanda-tanda vital 2. Mengetahui kondisi
1. Suara napas bersih dan tidak ada pasien
sianosis 3. Auskultasi suara nafas 3. Mengetahui suara nafas
2. Menunjukkan jalan napas yang pasien
paten
3. Tanda-tanda vital dalam rentang 4. Atur posisi pasien semi fowler 4. Membantu
normal pengembangan paru dan
4. Tidak ada cuping hidung mengurangi tekanan dai
TD : 120/80 mmHg abdomen pada diafragma
 Nadi : 10-100x/mnt 5. Kolaborasi pemberian obat 5. Untuk memperlancar
Respirasi : 16-24x/mnt bronkodilator (ventolin dan pernafasan
Suhu : 36,5-37,5 flixozotide 2 ml)
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status pernapasan 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama …. jam yang menandakan gagal nafas status pernapasan
dengan perubahan penurunan curah jantung dapat pasien
frekuensi atau irama teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor balance cairan 2. Untuk mengetahui
jantung 1. Menunjukkan tanda vital dalam keseimbangan cairan
batas normal, bebas dari gejala 3. Monitor TTV 3. Untuk mengetahui
gagal nafas kondisi pasien
TD : 120/80 mmHg
4. Kolaborasi pemberian obat
Nadi : 10-100x/mnt
Respirasi : 16-24x/mnt
Suhu : 36,5-37,5
2. Melaporkan tidak sesak
3. Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui keadaan
berhubungan dengan keperawatan selama …. jam pasien
ketidakseimbangan antara diharapkan klien dapat 2. Lakukan rom pasif 2. Untuk memperlancar
suplai dan kebutuhan meningkatkan partisipasi dalam peredaran darah
oksigen aktivitas dengan kriteria hasil m 3. Berikan lingkungan yang 3. Meningkatkan istirahat
tenang untuk menurunkan
kebutuhan oksigen
tubuh

4. Kolaborasi dengan 4. Untuk membantu

fisioterapi setiap hari

 H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal : Selasa/ 7 Mei 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak Pukul : 09.05 Pukul :
efektif berhubungan 1. Monitoring S:-
dengan keletihan aliran oksigen O : TD : 116/66 mmHg Suhu : 36.5
otot pernafasan 2. Mamantau Nadi : 86x/mnt RR : 25x/mnt
tanda-tanda vital Suara napas Ronci
3. Mengaskultasik Posisi semi fowler dan tirah baring
an suara nafas A : pola nafas tidak efektif teratasi
4. Mengatur posisi sebagian
pasien semi P : Lanjutkan intervensi dengan pantau
fowler TTV, auskultasi suara nafas,
5. Memeberikan pertahankan pasien posisi semi fowler
obat (Izfa)
bronkodilator
pukul 12.30
(ventolin dan
flixozotide 2 ml)
2. Penurunan curah Pukul : 09.15 Pukul :
jantung 1. Monitor status S : pasien mengatakan agak sedikit
berhubungan pernapasan yang sesak
dengan penurunan menandakan O:
kontaraktilitas gagal nafas TD : 116/66 mmHg Nadi :86x/mnt
miokardium 2. Monitor balance Suhu : 36,5 C RR : 26x/mnt
cairan Warna kulit pasien pucat,
3. Monitor TTV Intake input (12.00) : 710 cc
4. Kolaborasi Intake output (12.00) : 380 cc
pemberian obat IWL : 100CC
 BC : 230

A : penurunan curah jantung belum

teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan
mmonitor TTV, monitor BC, monitor
status pernafasan
(citra)
3. Intoleransi aktivitas Pukul : Pukul
berhubungan 1. Memonitor TTV S : keluarga pasien mengatakan pasen
dengan 2. Melakukan rom hanya tirah baring di ber tmapat
ketidakseimbangan pasif tidurnya.
antara suplai dan 3. Memberikan O:
kebutuhan oksigen lingkungan yang TD : 116/66 mmHg Nadi :86x/mnt
tenang Suhu : 36,5 C RR : 26x/mnt
4. Berkolaborasi Kekuatan otot pasien 3321
dengan A : intoleransi aktivitas teratasi sebagian
fisioterapi setiap P : lanjutkan intervensi dengan monitor
hari TTV, kolaborasi dengan fisioterapi
(Aurora)