ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUS PADA Ny.

”LB”
DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas

Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan Maternitas I

Disusun oleh :
Fania Utami P07120111014
Feri Suhindra P07120111015
Galih Setiyo Adi P07120111017
Indah laily Fadlilah P07120111018
Listyo Bekti Miranti P07120111021

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUS PADA Ny.”LB”

DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA

Disahkan:
Hari/Tanggal :................

Disusun oleh :
Fania Utami P07120111014
Feri Suhindra P07120111015
Galih Setiyo Adi P07120111017
Indah laily Fadlilah P07120111018
Listyo Bekti Miranti P07120111021

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

( ) ( Siti Fauziah, APP, M.Kes )

 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Ibu
Pelaksanaan pengkajian
Hari / tanggal : Kamis, 11 Juli 2013
Waktu : 07.00 WIB
Tempat : Ruang VK Puskesmas Mergangsan Yogyakarta
Oleh : Fania, Feri, Galih, Indah, Listyo
Sumber : Klien, keluarga, dokumentasi medis dan petugas kesehatan lain.
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. “LB”
Tanggal lahir : 31 Agustus 1972
Umur : 41 tahun
Alamat : Surokarsan 11/272 Mergangsan, Yogyakarta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : tamat SMA
Pekerjaan : swasta
Diagnosa medik : Intra partusG3P2A0L2
Tanggal masuk RS : Kamis, 11 Juli 2013
b. Identitas keluarga
Nama : Tn “DP”
Umur : 42 tahun
Alamat :Surokarsan 11/272 Mergangsan, Yogyakarta
Agama : Islam
Pendidikan : tamat SMA
Pekerjaan : swasta
Hubungan : suami klien

2. Keluhan Utama Saat Ini

Klien datang ke Puskesmas Mergangsan pada pukul 01.30 WIB dengan keluhan
kenceng-kenceng belum teratur, tetapi ketuban sudah rembes dari pukul 21.00
 WIB. Klien mengatakan merasakan kenceng-kenceng sudah sejaktanggal 10 Juli
2013 jam 10.00 WIB sebelum masuk Puskesmas.

3. Riwayat KesehatanLalu
a. Riwayat kesehatan Lalu Klien
Klien mengatakan saat ini sedang hamil anak ketiga .Klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus, penyakit menular, atau
keganasan lainnya, namun selama hamil darah klien tinggi antara 160/90-
140/80 mmHg.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, DM, penyakit menular maupun penyakit menurun.

4. Data maternitas
a. Klienmengatakan hamil ketiganya ini tidak direncanakan, awalnya klien
menggunakan kontasepsi pil tetapi klien lupa tidak minum satu hari. Klien
mengatakan setiap hamil selalu rutin kontrol kehamilan ke bidan dan
puskesmas.
b. Data anak
N Jenis Cara Penolong BB lahir Masalah selama Umur
o kelamin lahir persalinan persalinan anak
1 Laki-laki Spontan Bidan 2200 gr Tidak ada 13 th

2 Laki- laki Spontan Bidan 3150 gr Perdarahan 9 th

c. Masalah kehamilan dan persalinan lalu

Klien mengatakan pada kehamilan yang pertama dan kedua tekanan
darahnya tinggi, tidak mengalami mual muntah yang berlebih. Tetapi saat
melahirkan pada anak yang kedua, klien mengalami perdarahan yang
berlebihan.
d. Masalah kehamilan sekarang
1) Trimester I
Klien mengatakan selama trimester I terkadang mengalami mual muntah,
berat badan sempat turun, sebelum hamil berat badan 64 kg, namun dua
bulan pertama kehamilan berat badaannya turun menjadi 57 kg.
 2) Terimester II
Klien mengatakan selama trimester II terkadang masih mengalami mual,
namun berat badan klien mulai bertambah lagi. Klien juga mengatakan
lebih banyak mengkonsumsi sayur dan buah daripada nasi karena klien
merasa enek.
3) Trimester III
Klien mengatakan sudah tidak merasakan mual, pada kontrol terakhir
tanggal 3 Juli 2013 berat badannya 67 kg. Klien mengeluh kaki bagian
paha kram. Klien juga mengeluh sulit tidur karena kelelahan bekerja.

5. Riwayat Ginekologi
a. Menarche : 15 tahun
b. Lama menstruasi : 7 hari
c. Siklus : 28 hari (maju-mundur)
d. Kontrasepsi sebelum : Pil

6. Riwayat Obstetri
a. G = 3 P=2 A=0 L=2
b. HPHT = 05 Oktober 2012
c. HPL = 12 Juli 2013
d. Usia kehamilan
39 minggu 6 hari
e. Gerak janin
Terdapat gerakan janin
f. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan
Obat yang dikonsumsi selama hamil : asam folat, vitamin B6, Kalk

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmetis
c. Berat badan : 67 kg
d. Tinggi badan : 145 cm
e. Lingkar lengan atas : 31,5 cm
f. Tekanan darah :160/100 mmHg
Nadi : 106 kali/menit
Suhu : 37,2 º C
Respirasi : 19 kali/menit
No. Komponen Pemeriksaan Fisik
1. Kulit, rambut, kuku Kulit dan rambut bersih, kuku bersih, panjang
keriting. Turgor kulit baik, kulit elastis, capillary
refill < 2 detik. Tidak ada lesi, kulit teraba
hangat.

2. Kepala, leher dan Bentuk kepala mesosepal, wajah simetris.

muka Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
maupun pembesaran limfe, tidak ada
peningkatan JVP.Tidak ada oedem maupun
lesi.Klien tampak menahan sakit

3. Mata, telinga Konjungtiva mata tidak pucat, sklera tidak ikterik,

tidak ada sekret pada mata.
Telinga bersih, tidak ada gangguan
pendengaran. Tidak ada kotoran ataupun cairan
yang keluar dari telinga.

4. Mulut, Mulut bersih, bibir lembab, tidak ada gangguan

tenggorokan, menelan dan tidak ada gangguan pernafasan.
hidung Gigi klien tanggal 1 buah.

5. Thoraks dan paru- Tidak ada dipsnea, ekspansi dada simetris,

paru warna kulit merata, tidak ada jaundice dan
ikterik.

6. Payudara Bentuk simetris, warna kulit merata, putting

menonjol, warna areola coklat, ASI sudah keluar
sejak umur kehamilan 8 bulan.

7. Abdomen Terdapat striae, terdapat midline abdomen.

Warna kulit sama dengan warna sekitar. Tidak
terdapat lesi.

8. Genetalia Genetalia sedikit kotor, tidak ada varises,

 teciumbau darah, tidak ada massa.
Klien mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir,
nyeri seperti terbakar, nyeri muncul saat
kencang-kencang, menjalar ke punggung, skala
nyeri 6
9. Anus dan rektum Anus klien terlihat sedikit kotor dan bau.

10. Musculoskeletal Kekuatan otot

4 4
4 4

8. Aspek Fisik Biologis

a. Pola Nutrisi
1) Sebelum hamil
Klien menyatakan sebelum hamil makan sehari 3x, makan dengan nasi,
sayur dan lauk, tidak mempunyai makanan pantangan, minum air putih ±6
gelas (1200 cc) perhari dan terkadang minum teh manis dipagi hari 1 gelas
(200cc).
2) Saat hamil
Klien menyatakan selama hamil makan 3-5kali sehari, selama hamil klien
menyatakan terdapat perubahan pola makan klien karena klien tidak mau
berat badannya naik berlebih, klien hanya makan sayur dan buah-buahan.
Klien minum ±8 gelas (1600 cc) dan minum teh manis 1 gelas (200cc).
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum hamil
Klien menyatakan sebelum hamil buang air besar sehari sekali dengan
konsistensi lembek warna kuning kecoklatan, bau khas feses, buang air
kecil sehari 5-6 kali( ±700cc) dengan warna kuning tidak keruh, bau khas
urine, tidak ada darah ataupun nanah.

2) Saat hamil
Klien menyatakan saat hamil buang air besar sehari 1 kali dengan warna
kuning kecoklatan, bau khas feses, tidak ada darah taupun nanah, buang
air kecil 6-7 kali (±780cc) dengan warna kuning jernih dan tidak ada darah
ataupun nanah.
 c. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri Sebelum hamil Saat hamil
Makan/minum 0 0
Mandi 0 0
Toileting 0 0
Berpakaian 0 0
Mobilitas di tempat tidur 0 0
Berpindah 0 0
Ambulasi/ROM 0 0
Keterangan
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

d. Pola istirahat tidur

1) Sebelum hamil
Klien menyatakan tidur 7-8 jam setiap hari antara pukul 21.00-05.00 WIB
tidak pernah tidur siang dan tidak mengkonsumsi obat tidur
2) Saat hamil
Klien menyatakan selama hamil tidur terganggu karena kelelahan dan
tidak nyaman dengan perutnya. Klien tidur3-5 jam antara pukul 23.00-
04.00 WIB. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang.

9. Aspek Mental, Sosial, Spiritual, dan Intelektual

1) Identitas diri
Klien menyadari bahwa dirinya seorang perempuan dan seorang ibu untuk
anaknya. Klien mampu menyebutkan namanya dengan benar yaitu Ny. L.
Klien berpenampilan sebagai seorang perempuan.

2) Harga diri
Klien bahagia dengan kehamilan ini meskipun pada trisemester pertama klien
mengatakan mengalami stres karena kehamilan dan klien menyatakan orang-
orang disekitar selalu mendukung dan bersikap baik terhadap klien.
 3) Gambaran diri
Klien menyukai dan mensyukuri semua yang ada pada tubuhnya yang
lengkap tanpa ada cacat. Klien sangat mensyukuri dirinya yang melahirkan
anak keduanya terdahulu dengan normal. Klien mensyukuri dapat hamil
kembali untuk ketiga kalinya.
4) Peran diri
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurus semua kebutuhan rumah
tangga, suami dan anaknya dengan ikhlas.
5) Ideal diri
Klien ingin anak ketiganya ini sehat dan dapat membesarkannya hingga dia
dewasa.
6) Intelektual
Klien mengatakan sudah mengetahui tentang proses persalinan karena sudah
dijelaskan bidan dan sudah pernah mengalami proses persalinan normal
sebanyak dua kali
7) Hubungan interpersonal
Hubungan klien dengan keluarga, saudara dan para tetangga di rumahnya
baik, hubungan klien dengan tim medis seperti perawat dan bidan juga terjalin
baik. Klien juga kooperatif.
8) Support system
Klien terlihat mendapat dukungan penuh dari suami dan ibunya. Suami dan
ibu klien menunggui klien di dalam ruangan.
9) Aspek spiritual
Klien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu, klien selalu berdoa
agar bayi yang dilahirkan sehat.

10. Profil Keluarga

a. Genogram
 Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah

b. Pendukung keluarga
Suami klien mengantarkan ke puskesmas dan mendampingi saat klien
melahirkan.
c. Jumlah anak : 2
d. Pekerjaan
Suami klien bekerja sebagai wiraswasta
e. Tingkat pendidikan
Pendidikan terakhir suami klien SMA.
f. Tingkat sosial ekonomi
Klien menggunakan jaminan persalinan (JAMPERSAL).

11. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Klien mengatakan sebelumnya menggunakan program KB pil. Saat akan
melahirkan, klien disarankan untuk memakai IUD karena umur klien sudah 41
tahun dan klien menyetujuinya.

12. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan

Pemeriksaan
Hb 11.9 mg/dl
Golongan darah O

13. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

a. Persiapan alat
1) Partus Set, terdiri dari :
a) Duk 2 buah
b) Sarung tangan 2 pasang
 c) Benang tali pusat
d) ½ kocher 1 buah
e) Klem tali pusat 2 buah
f) Gunting tali pusat 1 buah
g) Gunting episiotomy 1 buah
h) Kateter logam/nelaton 1 buah
i) Kassa dan deppres 5-6 buah
j) Kapas kering
k) Duk penahan perineum 1 buah
2) Heatching set, terdiri dari :
a) Nald folder 1 buah
b) Pinset anatomi 1 buah
c) Pinset cirurgis 1 buah
d) Gunting benang 1 buah
e) Jarum, catgut, cromix, ceide
f) Tampon vagina 1 buah
g) Kassa/depress 4-5 buah
h) Mangkok kecil 1 buah
i) Sarung tangan 1 buah
3) Obat emergency persalinan : Oksitosin, Lidocaine, Metergin
4) Kapas kering steril
5) Cairan DTT
6) On steril :
a) Betadine 10 %
b) 2 Buah kom kecil berisi klorin
c) Ember untuk alat tenun kotor
d) Bengkok 2 buah
7) Piring plasenta dan kendil
8) Alat-alat pencegah infeksi (cairan klorin, waslap)
9) Tempat sampah
b. Psoses persalinan
1) Kala I
Pukul 03.30 WIB s.d 04.30 WIB
Pengkajian Hasil
TD 160/100 mmHg
Nadi 106 kali/menit
Suhu 37,2 C
Aktifitas Rahim Terdapat gerakan janin, ibu merasakan
kontraksi pada perutnya.
Masukan dan haluaran Klien minum air pocari ± 800 cc saat akan
melahirkan dan b.a.k satu kali selama
proses persalinan kala I
Distensi kandung kemih Tidak ada distensi Kandung kemih karena
sebelum melahirkan klien masih dapat b.a.k
namun dengan menggunakan pispot.
Show Adanya lendir bercampur darahdengan
jumlah ± 50cc.
Pemeriksaan Leopold a. TFU 32 cm
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas
panggul
DJJ dan Hiks Pukul 03.30 :
- DJJ 142 kali/menit
- Hiks 4x/10menit, durasi 35 detik,
intensitas kuat
Pukul 04.00 :
- DJJ 136 kali/menit
- Hiks 4x/10menit, durasi 35 detik,
intensitas kuat

Pukul 04.15 :
- DJJ 138 kali/menit
- Hiks 4x/10menit, durasi 35 detik,
intensitas kuat
 Genetalia eksternal Tidak ada massa, tidak ada luka parut, tidak
ada varises,
Pemeriksaan dalam a. Pembukaan 7
Jam 04.00 b. Presentasi : kepala
c. Kepala sudah masuk pintu atas panggul
d. Ketuban masih utuh
e. Ibu merasakan tekanan pada rectum
f. Adanya lendir dan darah
g. Lorong vagina memendek
h. Serviks menipis
Kondisi Psikologis Ibu Klien tampak gelisah. Klien mengatakan
merasa cemas menjelang kelahiran
anaknya karena tidak menyangka akan
melahirkan hari ini sedangkan HPL tanggal
12 Juli 2013. Klien mengatakan takut
karena usianya sudah 41 tahun tidak bisa
melahirkan secara normal

2) Kala II
Jam 04.30 WIB – 05.25 WIB
a) Pengkajian
Pengkajian Hasil
Letak kepala janin Kepala berada di atas pintu masuk panggul
Kondisi ibu Klien sudah ingin mengejan, terdapat
tekanan anus, klien merasa seperti ingin
BAB, Klien mengatakan nyeri pada daerah
jalan lahir dan kencang-kencang semakin
kuat, klien berkeringat.Klien mengatakan
nyeri pada bagian jalan lahir, nyeri seperti
terbakar, nyeri muncul saat kencang-
kencang, menjalar ke punggung, skala nyeri
10
Presentasi jalan lahir Kepala janin sudah terlihat di vagina.
DJJ 138x/menit
Dukungan psikologis Klien mendapat dukungan dari suami klien
 yang menemani saat persalinan.
Perdarahan Darah keluar melalui jalan lahir sebanyak
±500cc
b) Proses persalinan kala II
3) Kala III
Jam 05.25 WIB – 05.30 WIB
Pengkajian
Pengkajian Hasil
Lama 5 menit
Pengeluaran plasenta Plasenta keluar lengkap, keluar spontan,
kotiledon lengkap tidak ada robekan.
Kondisi plasenta Darah keluar berwarna merah kehitaman,
tali pusar memanjang, uterus bulat tidak
beraturan.
Keadaan umum klien Sedang, Klien mengatakan merasa lemas,
klien tampak pucat, klien tampak
berkeringat,Klien mengatakan masih nyeri
karena adanya kontraksi nyeri kenceng-
kenceng, nyeri terjadi di daerah perut,
pinggang dan. Skala nyeri 9: nyeri terus
menerus

4) Kala IV
Jam 5.30 WIB – 07.30
PENGKAJIAN HASIL
Keadaan Umum Sedang, Klien mengatakan merasa lemas,
klien tampak pucat, klien tampak
berkeringat, Klien mengatakan masih nyeri
karena adanya kontraksi nyeri kenceng-
kenceng, nyeri terjadi di daerah perut,
pinggang dan. Skala nyeri 8: nyeri terus
menerus
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 36,2 C
Nadi : 96 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng), klien
mengatakan mulas.
Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak ± 200 cc
Distensi kandung kemih Kandung kemih teraba keras. Dilakukan

Kondisi jalan lahir
Kondisi psikologis ibu
pemasangan kateter untuk mengeluarkan
urin. Urin keluar ± 200 cc
Padajalan lahirdilakukan tindakan hecting
jelujur sepanjang ±6cm,
Setelah melahirkan klien segera dipasang
alat kontrasepsi berupa IUD.
Klien terlihat selalu memperhatikan
anaknya saat dilakukan inisiasi menyusui
dini.

B. Pengkajian Bayi baru Lahir

1. Keadaan umum bayi baru lahir
a. Berat badan : 2600 gram
b. Panjang badan : 47 cm
c. Lingkar kepala : 32 cm
d. Lingkar dada : 29 cm
e. Lingkar lengan atas :10 cm
2. Penilaian apgar score
No Tgl/Jam Karakteristik Penilaian 1 menit 5 menit 10 menit
1. 11/07/2013 05.30 Denyut jantung 2 2 2
2. Pernapasan 1 2 2
3. Refleks 1 1 2
4. Tonus otot 1 2 2
5. Warna kulit 1 1 2
Total 6 8 10

3. Terapi Bayi Baru Lahir

a. Vit K 0,5 cc IM di paha kiri
b. Salep mata
c. Imunisasi Hep B ke I 0,5 cc IM di paha kanan
 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

KALA 1
DO : Nyeri akut Kontraksi yang kuat
 Klien tampak menahan
sakit
 Klien berteriak saat terjadi
kontraksi
 Konjungtiva pucat
 Klien tampak selalu
memegang perutdan
pinggang
 Klien berkeringat
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 106x/menit
DS :
 Klien datang ke
Puskesmas Mergangsan
pada pukul 01.30 WIB
dengan keluhan kenceng-
kenceng belum teratur,
tetapi ketuban sudah
rembes dari pukul 21.00
WIB
 Klien mengatakan nyeri
pada bagian jalan lahir,
nyeri seperti terbakar, nyeri
muncul saat kencang-
kencang, menjalar ke
punggung, skala nyeri 6
DO : Ansietas Proses persalinan
 Klien tampak gelisah
 Nadi : 106x/menit
DS :
 Klien mengatakan merasa
 cemas menjelang kelahiran
anaknya karena tidak
menyangka akan
melahirkan hari ini
sedangkan HPL tanggal 12
Juli 2013..
 Klien mengatakan takut
karena usianya sudah 41
tahun tidak bisa melahirkan
secara normal

KALA II
DO : Nyeri Akut Kontraksi Uterus
 Terdapat tekanan anus
 Klien tampak berkeringat
 Klien tampak mengejan.
DS :
 Klien mengatakan sudah
ingin mengejan
 Klien mengatakan nyeri
pada daerah jalan lahir dan
kencang-kencang semakin
kuat
 Klien mengatakan nyeri
pada bagian jalan lahir,
nyeri seperti terbakar, nyeri
muncul saat kencang-
kencang, menjalar ke
punggung, skala nyeri 10
DO : Resiko kekurangan volume Perdarahan intra partum
 Darah keluar melalui jalan cairan
lahir sebanyak ±500cc
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 106x/menit
 Hb 11.9 g%
 Klien tampak berkeringat
DS : -
KALA III
DO : Nyeri Akut Luka akibat proses kelahiran
 Klien terlihat masih bayi
kesakitan setelah proses
kelahiran bayi
 Keluar keringat di sekitar
wajah klien
DS :
 Klien mengatakan merasa
lemas
 Klien mengatakan masih
nyeri karena adanya
kontraksi nyeri kenceng-
kenceng, nyeri terjadi di
daerah perut, pinggang
nyeri terus menerus, kala
nyeri 9

DO : Keletihan Adanya nyeri intra partum

 Klien tampak pucat
 Konjungtiva pucat
 Klien tampak berkeringat
DS :
 Klien mengatakan merasa
lemas

KALA IV
DO : Nyeri Akut Terdapat luka jahitan jalan
 KU Sedang lahir
 Tekanan darah : 150/90
mmHg
 Nadi : 96 x/menit
DS :
 Klien mengatakan masih
 nyeri karena adanya
kontraksi nyeri kenceng-
kenceng, nyeri terjadi di
daerah perut, pinggang dan
skala nyeri 8: nyeri terus
menerus
DO : Keletihan Adanya nyeri intra partum
 Klien tampak pucat
 Konjungtiva pucat
 Klien tampak berkeringat
DS :
 Klien mengatakan merasa
lemas
DO : Resiko Infeksi Terdapat luka jahitan jalan
 Pada jalan lahir dilakukan lahir
tindakan hecting jelujur
sepanjang ±6cm
DS : -
 Diagnosis Keperawatan

KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi yang kuat, ditandai dengan:
DO :
 Klien tampak menahan sakit
 Klien berteriak saat terjadi kontraksi
 Konjungtiva pucat
 Klien tampak selalu memegang perutdan pinggang
 Klien berkeringat
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 106x/menit
DS :
 Klien datang ke Puskesmas Mergangsan pada pukul 01.30 WIB dengan keluhan
kenceng-kenceng belum teratur, tetapi ketuban sudah rembes dari pukul 21.00
WIB
 Klien mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir, nyeri seperti terbakar, nyeri
muncul saat kencang-kencang, menjalar ke punggung, skala nyeri 6
2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan, berhubungan dengan:
DO :
 Klien tampak gelisah
DS :
 Klien mengatakan merasa cemas menjelang kelahiran anaknya karena tidak
menyangka akan melahirkan hari ini sedangkan HPL tanggal 12 Juli 2013.
 Klien mengatakan takut karena usianya sudah 41 tahun tidak bisa melahirkan
secara normal

KALA II
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, ditandai dengan:
DO :
 Terdapat tekanan anus
 Klien tampak berkeringat
 Klien tampak mengejan.
 DS :
 Klien mengatakan sudah ingin mengejan
 Klien mengatakan nyeri pada daerah jalan lahir dan kencang-kencang semakin
kuat
 Klien mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir, nyeri seperti terbakar, nyeri
muncul saat kencang-kencang, menjalar ke punggung, skala nyeri 10
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan intra partum
DO :
 Darah keluar melalui jalan lahir sebanyak ±500cc
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 106x/menit
 Hb 11.9 g%
 Klien tampak berkeringat
DS : -

KALA III
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi, ditandai dengan:
DO :
 Klien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi
 Keluar keringat di sekitar wajah klien
DS :
 Klien mengatakan merasa lemas
 Klien mengatakan masih nyeri karena adanya kontraksi nyeri kenceng-kenceng,
nyeri terjadi di daerah perut, pinggang dan skala nyeri 9: nyeri terus menerus
2. Keletihan berhubungan dengan adanya nyeri intra partum, ditandai dengan:
DO :
 Klien tampak pucat
 Konjungtiva pucat
 Klien tampak berkeringat
DS :
 Klien mengatakan merasa lemas
KALA IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan terdapat luka jahitan jalan lahir, ditandai dengan:
DO :
 KU sedang
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 96 x/menit

DS :
 Klien mengatakan masih nyeri karena adanya kontraksi nyeri kenceng-kenceng,
nyeri terjadi di daerah perut, pinggang dan skala nyeri 8: nyeri terus menerus
2. Keletihan berhubungan dengan adanya nyeri intra partum, ditandai dengan:
DO :
 Klien tampak pucat
 Konjungtiva pucat
 Klien tampak berkeringat
DS :
 Klien mengatakan merasa lemas
3. Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat luka jahitan jalan lahir
DO :
 Pada jalan lahir dilakukan tindakan hecting jelujur sepanjang ±6cm
DS : -
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Kamis, 11 Juli 2013

Jam : 03.30 WIB
Oleh : Fania, Feri, Galih, Indah, Listyo

Identitas Klien
Nama : Ny “LB” Umur : 41 tahun
Diagnosamedis : intrapartus Tanggal masuk : 11 Juli 2013, jam 01.30 WIB

KALA I

Diagnosa keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan 1. Tindakan dan reaksi nyeri adalah
dengan kontraksi yang kuat, keperawatan selama kala I melalui isyarat verbal dan non idividual dan berdasarkan
ditandai dengan: berlangsung, nyeri klien verbal; perhatikan pengaruh pengalaman masa lalu,
DO : dapat terkontrol dengan budaya pada respons nyeri. memahami perubahan fisiologis,
1. Klien tampak menahan kriteria hasil: dan latar belakang budaya.
 sakit 1. Klien melaporkan 2. Dapat memblok impuls nyeri
2. Klien berteriak saat terjadi adanya penurunan dalam korteks serebral melalui
2. Bantu dalam penggunaan teknik
kontraksi skala nyeri menjadi 5. respons kondisi dan stimulasi
pernafasan / relaksasi yang
3. Konjungtiva pucat 2. TTV dalam batas kutan. Memudahkan kemajuan
tepat pada masase abdomen.
4. Klien tampak selalu normal, yaitu TD turun persalinan normal.
memegang perutdan antara 140/90-
pinggang 130/90mmHg, suhu 3. Pengejanan dini sebelum
5. Klien berkeringat tubuh 36,5-37,5ºC, Nadi pembukaan lengkap akan
3. Edukasi klien untuk tidak
6. TD : 160/100 mmHg 60-100x/mnt, RR 20- membuat pembengkakan pada
mengejan sebelum pembukaan
7. Nadi : 106x/menit 24x/mnt. servik yang dapat meningkatkan
lengkap.
DS : 3. Klien tampak tidak nyeri.
1. Klien datang ke menahan sakit. 4. Memungkinkan klien untuk
Puskesmas Mergangsan 4. Klien tidak berteriak. mengatur kontrol nyerinya
4. Instruksikan klien dalam
pada pukul 01.30 WIB sendiri, biasanya dengan sedikit
menggunakan analgesik yang
dengan keluhan kenceng- medikasi.
dikontrol pasien; pantau caranya
kenceng belum teratur,
menggunakan.
tetapi ketuban sudah
rembes dari pukul 21.00
WIB
2. Klien mengatakan nyeri
 pada bagian jalan lahir,
nyeri seperti terbakar,
nyeri muncul saat
kencang-kencang,
menjalar ke punggung,
skala nyeri 6
Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat ansietas klien 1. Mengidentifikasi tingkat
dengan proses persalinan, keperawatan selama kala I melalui isyarat verbal dan non intervensi yang perlu. Ansietas
berhubungan dengan: berlangsung, ansietas klien verbal berlebihan meningkatkan
DO : berkurang, dengan kriteria persepsi nyeri dan dapat
Klien tampak gelisah hasil: mempunyai dampak negatif
DS : 1. Klien melaporakan terhadap hasil persalinan
1. Klien mengatakan merasa adanya penurunan 2. Motivasi klien untuk dapat 2. Monivasi dapat meningkatkan
cemas menjelang kegelisahan. melahirkan secara normal. tingkat keyakinan dan
kelahiran anaknya karena 2. Klien mengatakan tidak keberanian klien, yang dapat
tidak menyangka akan takut untuk melahirkan. memperlancar persalianan.
melahirkan hari ini 3. TTV dalam batas 3. Anjurkan orang terdekat 3. Adanya orang yang berarti bagi
sedangkan HPL tanggal normal, yaitu TD turun misalnya suami klien, untuk klien dapat menurunkan tingkat
 12 Juli 2013. antara 140/90- selalu memberikan dukungan kecemasan.
2. Klien mengatakan takut 130/90mmHg, suhu dan menemani klien selama
karena usianya sudah 41 tubuh 36,5-37,5ºC, Nadi proses persalinan berlangsung.
tahun tidak bisa 60-100x/mnt, RR 20- 4. Anjurkan klien untuk melakukan 4. Relaksasi membantu
melahirkan secara normal 24x/mnt. teknik relaksasi nafas dalam. menurunkan tingakat kecemasan
dengan penurunan tegangan
otot.

KALA II

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat 1. Tindakan dan reaksi nyeri
dengan kontraksi uterus, keperawatan selama kala ketidaknyamanan melalui adalah idividual dan
ditandai dengan: II berlangsung, nyeri klien isyarat verbal dan non berdasarkan pengalaman
DO : dapat terkontrol dengan verbal; perhatikan masa lalu, memahami
1. Terdapat tekanan kriteria hasil: pengaruh budaya pada perubahan fisiologis, dan
 anus 1. Klien melaporkan respons nyeri. latar belakang budaya.
2. Klien tampak adanya penurunan 2. Bantu dalam penggunaan 2. Dapat memblok impuls nyeri
berkeringat skala nyeri menjadi 9. teknik pernafasan / dalam korteks serebral
3. Klien tampak 2. TTV dalam batas relaksasi yang tepat pada melalui respons kondisi dan
mengejan. normal, yaitu TD turun masase abdomen. stimulasi kutan.
DS : antara 140/90- Memudahkan kemajuan
1. Klien mengatakan 130/90mmHg, suhu persalinan normal.
sudah ingin mengejan tubuh 36,5-37,5ºC, 3. Edukasi klien untuk 3. Pengejanan efektif dapat
2. Klien mengatakan Nadi 60-100x/mnt, RR mengejan secara efektif menghemat energi klien
nyeri pada daerah 20-24x/mnt.
jalan lahir dan 3. Klien tampak tidak 4. Instruksikan klien dalam 4. Memungkinkan klien untuk
kencang-kencang menahan sakit. menggunakan analgesik mengatur kontrol nyerinya
semakin kuat 4. Klien tidak berteriak yang dikontrol pasien; sendiri, biasanya dengan
3. Klien mengatakan nyeri pantau caranya sedikit medikasi.
padabagian jalan menggunakan.
lahir,nyeri seperti
terbakar,nyeri muncul
saat kencang-
kencang,menjalar ke
punggung,skala nyeri10
2 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi perdarahan 1. hipovolemia dapat
volume cairan keperawatan selama kala klien, pantau TTV dimanifestasikan oleh
berhubungan dengan II berlangsung klien tidak hipotensi dan takikardia
perdarahan intra partum terjadi kekurangan 2. Pantau suhu warna kulit 2. demam dengan kulit
DO : volume cairan dengan atau kelembabnnya kemerahan, kering mungkin
1. Darah keluar melalui criteria : sebagai cerminan dari
jalan lahir sebanyak 1. Perdarahan tidak lebih dehidrasi
±500cc dari 500 cc
2. TD : 160/100 mmHg 2. balance cairan 3. Kaji nadi perifer, 3. merupakan indicator dari
3. Nadi : 106x/menit seimbang pengisian kapiler, turgor tingkat dehidrasi, atau
4. Hb 11.9 g% kulit dan membran volume sirkulasi yang
5. Klien tampak mukosa adekuat
berkeringat
DS : - 4. Pertahankan untuk 4. mempertahankan hidrasi /
memberi cairan volume sirkulasi

5. Kolaborasi berikan 5. tipe dan jumlah cairan

therapy cairan sesuai tergantung pada derajat

KALA III
No Diagnosa Keperawatan
1 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB
Nyeri akut berhubungan
dengan luka akibat proses
kelahiran bayi, ditandai
dengan:
DO :
1. Klien terlihat masih
kesakitan setelah
proses kelahiran bayi
Tujuan
Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama kala
III berlangsung, nyeri klien
dapat terkontrol dengan
kriteria hasil:
1. Klien melaporkan
adanya penurunan
skala nyeri menjadi 8.
dengan indikasi, normal
salin atau ½ NS atau
tanpa dekstrose
Intervensi
Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB
1. Kaji derajat
ketidaknyamanan melalui
isyarat verbal dan non
verbal; perhatikan pengaruh
budaya pada respons nyeri.
2. Bantu dalam penggunaan
teknik pernafasan /
kekurangan cairan
Rasional
Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB
1. Tindakan dan reaksi nyeri
adalah idividual dan
berdasarkan pengalaman
masa lalu, memahami
perubahan fisiologis, dan latar
belakang budaya.
2. Dapat memblok impuls nyeri
dalam korteks serebral melalui
 2. Keluar keringat di 2. TTV dalam batas relaksasi yang tepat pada respons kondisi dan stimulasi
sekitar wajah klien normal, yaitu TD turun masase abdomen. kutan. Memudahkan kemajuan
DS : antara 140/90- persalinan plasenta.
1. Klien mengatakan 130/90mmHg, suhu 3. Instruksikan klien dalam 3. Memungkinkan klien untuk
merasa lemas tubuh 36,5-37,5ºC, menggunakan analgesik mengatur kontrol nyerinya
2. Klien mengatakan Nadi 60-100x/mnt, RR yang dikontrol pasien; sendiri, biasanya dengan
masih nyeri karena 20-24x/mnt. pantau caranya sedikit medikasi.
adanya kontraksi nyeri 3. Klien tampak tidak menggunakan.
kenceng-kenceng, menahan sakit.
nyeri terjadi di daerah 4. Klien tidak berteriak
perut, pinggang dan
skala nyeri 9: nyeri
terus menerus
2 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Keletihan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Diskusikan pilihan untuk 1. Malposisi dan malpresentasi
dengan adanya nyeri intra keperawatan selama kala kontrol / reduksi nyeri dapat memperlama persalinan
partum, ditandai dengan: III berlangsung klien tidak dan menyebabkan /
DO : mengalami keletihan meningkatkan keletihan.
1. Klien tampak pucat Dengan criteria : 2. Anjurkan klien untuk 2. Keletihan maternal dan
 2. Konjungtiva pucat Klien tidak tampak pucat istirahat di antara kontraksi kurangnya kemajuan dapat
3. Klien tampak Klien dapat mengontrol dengan mata tertutup. diakibatkan dari CPD atau
berkeringat keletihan malposisi janin
DS :
1. Klien mengatakan
merasa lemas

KALA IV

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB
Nyeri akut berhubungan
dengan terdapat luka jahitan
jalan lahir, ditandai dengan:
DO :
1. KU sedang
2. Tekanan darah : 150/90
mmHg
3. Nadi : 96 x/menit
Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Setelah dilakukan 1. Kaji derajat 1. Tindakan dan reaksi nyeri
asuhan keperawatan ketidaknyamanan melalui adalah idividual dan
selama kala IV isyarat verbal dan non berdasarkan pengalaman
berlangsung, nyeri klien verbal; perhatikan masa lalu, memahami
dapat terkontrol dengan pengaruh budaya pada perubahan fisiologis, dan
kriteria hasil: respons nyeri. latar belakang budaya.
1. Klien melaporkan 2. Bantu dalam penggunaan 2. Dapat memblok impuls nyeri
adanya penurunan teknik pernafasan / dalam korteks serebral
 DS :
1. Klien mengatakan masih
nyeri karena adanya
kontraksi nyeri kenceng-
kenceng, nyeri terjadi di
daerah perut, pinggang
dan skala nyeri 8: nyeri
terus menerus
2 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB
Keletihan berhubungan
dengan adanya nyeri intra
partum, ditandai dengan:
DO :
skala nyeri menjadi 7. relaksasi yang tepat pada melalui respons kondisi dan
2. TTV dalam batas masase abdomen. stimulasi kutan.
normal, yaitu TD 3. Instruksikan klien dalam 3. Memungkinkan klien untuk
turun antara 140/90- menggunakan analgesik mengatur kontrol nyerinya
130/90mmHg, suhu yang dikontrol pasien; sendiri, biasanya dengan
tubuh 36,5-37,5ºC, pantau caranya sedikit medikasi
Nadi 60-100x/mnt, menggunakan.
RR 20-24x/mnt.
3. Klien tampak tidak
menahan sakit.
4. Klien tidak berteriak
Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan 1. Memantau kondisi keletihan
asuhan keperawatan keletihan klien klien
selama kala IV 2. Anjurkan klien untuk 2. Mencukupi kebutuhan
berlangsung klien tidak beristirahat dan memenuhi fisiologis klien
 1. Klien tampak pucat
2. Konjungtiva pucat
3. Klien tampak berkeringat
DS :
1. Klien mengatakan merasa
lemas
3 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB
Resiko infeksi berhubungan
dengan terdapat luka jahitan
jalan lahir
DO :
1. Pada jalan lahir dilakukan
tindakan hecting jelujur
sepanjang ±6cm
DS : -
mengalami keletihan asupan nutrisinya
Dengan kriteria : 3. Kolaborasikan obat 3. Memperbaiki KU klien
1. Klien tidak tampak penambah darah
pucat
2. Konjungtiva tidak
anemis
Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013 Kamis, 11 Juli 2013
Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB Jam 03.30 WIB
Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Yang biasanya lebih lebih
asuhan keperawatan infeksi dan peradangan mencetuskan keadaan
selama kala IV seperti demam, ketoasidosis atau dapat
berlangsung diharapkan kemerahan, adanya pus mengalami infeksi
tidak ada tanda – tanda pada luka, sputum nosokomia
infeksi dengan kriteria : purulent, urine warna
1. Tidak ada pus di luka merah keruh atau berkabut
jahitan 2. Gunakan tekhnik septic 2. untuk mencegah terjadinya
dan aseptic infeksi dan penyebaran
infeksi lebih lanjut
3. Ajarkan klien merawat luka 3. membatu klien dalam
setiap hari perawatan luka dirumah dan
 mengurangi terjadinya infeksi
4. Kolaborasi berikan 4. penanganan awal dapat
antibiotik membantu mencegah
timbulnya sepsis.
Menurunkan resiko
terjadinya penyakit kulit