ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

Y G2P1A0
USIA KEHAMILAN 38 MINGGU DENGAN KETUBAN
PECAH DINI DI RUANG BERSALIN RSUD
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun oleh:
DIYAH LESTARI
1910206036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. Y DENGAN

KETUBAN PECAH DINI DI RUANG BERSALIN
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun oleh:
DIYAH LESTARI
1910206036

Telah Memenuhi Persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk
Melengkapi Tugas Profesi Ners
pada Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Pada tanggal:
9 November 2019

Clinical Instruction Preceptore

Hj. Jumiyati, S.Si.T., S.Pd., MM. Sri Riyana, S.Kep.Ns., M.Kep.

Pembimbing Akademik

Diah Nur Anisa, S.Kep.Ns., M.Kep.

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Alhamdulillahi rabbil ‘alamin, puji syukur penulis panjatkan kepada Allah
SWT atas segala berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien
Ny. Y dengan Ketuban pecan dini di Ruang Bersalin RSUD Panembahan Senopati
Bantul”, sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan Nabi
Muhammad SAW dan umat yang istiqomah di jalan-Nya.
Penulis menyadari penyusunan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan,
oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun senantiasapenulis harapkan
untuk lebih menyempurnakan penyusunan laporan ini.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Yogyakarta, 9 November 2019

Penulis
 PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Diyah Lestari
NPM : 1910206036
Tanggal Pengkajian : 4 November 2019 Jam: 12.30 WIB
Ruangan : Ruang Bersalin RSUD Panembahan Senopati Bantul

A. DATA UMUM
Data Umum Klien Data Penanggung Jawab
Initial klien : Ny. Y Initial : Tn. D
Tanggal lahir/ Usia : 30 Oktober 1994/ Usia : 32th
25th
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Mriyan, Donotirto, Alamat : Manggang,
Kretek, Bantul Sewon,
Pendokoharj
o Bantul
No. RM : 65-71-04 Hubungan dengan : Suami
pasien
Diagnosa : G2P1A0 UK 38. KPD
belum dalam
persalinan
Tanggal masuk RS : 4 November 2019
jam 12.20 WIB

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/ Berat badan : 151 cm/66 kg
2. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
3. Obat-obatan : Tidak ada
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
5. Diet khusus : Tidak ada
6. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
7. Frekuensi BAK, masalah : >10x/hari, dan tidak ada masalah
8. Frekuensi BAB, masalah : 1 kali/hari dan lunak, tidak ada masalah
9. Kebiasaan waktu tidur : 8 jam/hari pada malam hari, 2 jam siang
C. KRONOLOGI MASUK RUMAH SAKIT
Pasien datang dengan rujukan dari Puskesmas Kretek dengan indikasi keluar
cairan bening berbau amis dari jalan lahir pada tanggal 4 November 2019 sejak
jam 04.00.
D. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan belum terasa kencang-kencang.
E. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan: ya
2. Status Obstetrik: G2P1A0
HPMT: 03 Februari 2019
Taksiran partus: 18 November 2019
Usia kehamilan: 38 minggu
Jumlah anak di rumah: 1
No Tahun Cara Lahir BBL JK Keadaan Umur
1. 25 Mei 2015 Normal 3100 gr Laki -laki Sehat 4 tahun
2. Hamil saat ini

3. Mengikuti kelas prenatal: tidak

4. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 19 kali
Trimester I: 3 kali di puskesmas
Trimester II: 6 kali di puskesmas
Trimester III: 10 kali di puskesmas
5. Masalah kehamilan yang lalu: tidak ada
Masalah kehamilan sekarang: tidak ada
Rencana KB: suntik 3 bulan
6. Pelajaran yang diinginkan saat ini: Relaksasi, pernapasan.
7. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami
8. Masalah dalam persalinan yang lalu: tidak ada
F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Tanda-tanda Persalinan:
a. Kontraksi sejak: -
b. Frekuensi: -
c. Lamanya: -
d. Intensitas: -
2. Pengeluaran Pervaginam:
 a. Darah: -
b. Lendir darah: ada, 2 November 2019 jam 06.00
c. Air Ketuban: ada, 4 November 2019 jam 04.00
3. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: >10 kali
4. Makanan Terakhir pukul: 09.00 WIB
5. Minum Terakhir pukul: 12.00 WIB
6. BAK Terakhir : 11.00 WIB
7. BAB Terakhir : -
G. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Keadaan : Baik, kesadaran : composmentis,
umum Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah: 110/80 mmHg,
Nadi: 98 x/menit,
Suhu: 36,0ºC,
Respiratory Rate: 22 x/menit.
Kepala : ▪ Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.
▪ Konjungtiva merah muda, sclera putih.
▪ Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret.
▪ Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada gusi
berdarah, ada caries gigi
Leher : Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena
Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris
P = tidak ada massa
Dada : P = suara paru sonor
A = suara nafas vesikuler
Jantung :
I = tidak tampak iktus cordis
P= tidak ada nyeri tekan
P = suara jantung redup
A = suara jantung S1 dan S2, irama regular

Mamae : Tampak simetris kanan dan kiri, Tidak ada tumor, puting susu
menonjol, ada hiperpigmentasi aerolla, kolostrum sudah keluar
Abdomen : ▪ Tidak terdapat Striae gravidarum, ada linea nigra, janin
tunggal, TFU 35 cm, DJJ 137x/menit, punggung kanan.
▪ Leopold I: sebelah atas teraba bulat lunak (bokong), TFU 35
cm.
▪ Leopold II: sebelah kanan teraba keras memanjang seperti
papan (punggung)
▪ Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)
▪ Leopold IV: kepala belum masuk panggul (konvergen)
▪ kontraksi (-)
Genetalia : ▪ Vagina tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada luka
▪ Pengeluaran pervaginam cairan ketuban merembes warna
 jernih, bau amis khas ketuban
▪ Hemoroid (+) derajat 1: tidak ada benjolan yang keluar dari
lubang anus
Ekstremitas : ▪ Kekuatan otot =
5 5
5 5
Edema =
- -
- -
Integumen : Tidak tampak luka/ lesi, Kenaikan BB selama kehamilan 12 kg

Pemeriksaan Dalam
VT, tanggal: 4 November 2019 jam 12.40
▪ Pembukaan: -
▪ Ketuban: air ketuban merembes, warna jernih
▪ Penurunan: 5/5
▪ Presentasi: kepala, belum masuk PAP
H. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp 2.000.000,-
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien merasa senang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: suami juga merasa senang
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal: 4 November 2019 Jam: 12.30 WIB
Data objektif:
▪ Tanda Vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/menit, S: 36,0ºC, RR: 22 x/menit.
▪ Pemeriksaan leopold:
- Leopold I: bokong
- Leopold II: punggung sebelah kanan
- Leopold III: presentasi kepala
- Leopold IV: konvergen
▪ Dilakukan klisma: tidak
▪ Perdarahan pervaginam: tidak
▪ Kontraksi Uterus: belum ada
▪ Denyut jantung janin: 137x/menit, kualitas: regular
▪ Status janin: Hidup, jumlah janin tunggal, presentasi: kepala

Data subjektif:
▪ Klien mengatakan ini kehamilan kedua dan belum pernah keguguran
▪ Klien mengatakan keluar lendir darah pada tanggal 2 November 2019 jam
06.00
▪ Klien mengatakan keluar cairan bening berbau amis dari jalan lahir pada
tanggal 4 November 2019 sejak jam 04.00.
II. KALA PERSALINAN
A. KALA I
1. Mulai persalinan : 4 November 2019 jam 14.30
Tanda dan gejala : klien sudah merasakan kontraksi 1x dalam 10 menit,
pemeriksaan dalam menunjukan pembukaan 0cm
Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, N: 100 x/menit, S: 36,6ºC,
RR: 22 x/menit.
2. Lama kala I : Fase laten: 12 jam 30 menit
Fase aktif: 8 jam
3. Keluhan saat ini : ibu merasa cemas dengan kondisinya, klien tampak
gelisah
 4. Kebutuhan khusus Klien : klien merasakan nyeri pada perut dan
pinggangnya
5. Keadaan psikososial: Klien merasa cemas dan khawatit dengan proses
melahirkannya nanti, klien mengatakan takut kalau pembukaannya tidak
ada kemajuan
6. Tindakan: dilakukan penkes untuk mengurangi rasa nyeri dan cemas yaitu
dengan manajemen napas dalam dan dilakukan support dari suami pasien.
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi Uterus Lamanya DJJ Dilatasi Servik
4-11-2019/ 12.45 - - 137x/menit 0cm
4-11-2019/ 19.30 1x/10menit 10 detik 143x/menit 1cm
4-11-2019/ 20.00 1x/10menit 10 detik 150x/menit 1cm
4-11-2019/ 20.30 1x/10menit 10 detik 143x/menit 2cm (VT)
4-11-2019/ 21.00 1x/10menit 10 detik 142x/menit 2cm
4-11-2019/ 21.30 1x/10menit 10 detik 150x/menit 2cm
4-11-2019/ 22.00 2x/10menit 10 detik 148x/menit 2cm
4-11-2019/ 22.30 2x/10menit 20 detik 133x/menit 2cm
4-11-2019/ 23.00 2x/10menit 20 detik 137x/menit 2cm
4-11-2019/ 23.30 2x/10menit 20 detik 136x/menit 2cm
5-11-2019/ 00.00 2x/10menit 20 detik 141x/menit 3cm(VT)
5-11-2019/ 00.30 2x/10menit 30 detik 134x/menit 3cm
5-11-2019/ 01.00 3x/10menit 30 detik 136x/menit 3cm
5-11-2019/ 02.00 4x/10menit 40 detik 138x/menit 3cm
5-11-2019/ 03.00 4x/10menit 40 detik 139x/menit 3cm
5-11-2019/ 04.00 4x/10menit 45 detik 142x/menit 8cm(VT)
5-11-2019/ 04.30 5x/10menit 50 detik 141x/menit 8cm
5-11-2019/ 05.00 5x/10menit 50 detik 138x/menit 10cm
B. KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 05 November 2019 Jam: 05.00WIB
2. Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6ºC,
RR: 21x/menit
3. Lama kala II : 10 menit
4. Tanda dan gejala : kenceng-kenceng terus menerus, ketuban pecah
Jelaskan upaya meneran : ada
Keluhan saat ini : Klien mengatakan rasanya seperti BAB, klien
ingin mengejan tidak bisa ditahan lagi, klien mengatakan sekarang
pinggang dan jalan lahir rasanya nyeri sekali, klien mengatakan rasanya
diremas-remas, klien mengatakan skala nyeri 9, klien mengatakan
nyerinya tidak hilang-hilang dan tidak bisa ditahan.
 Keadaan psikososial : Klien mengatakan khawatir terhadap keadaan
bayinya.
Kebutuhan khusus : tidak ada
Tindakan : Membimbing klien meneran sesuai interuksi.
C. CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 5 November 2019 jam 05.10 WIB
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR Menit I :7 Menit V: 9
NO NILAI APGAR MENIT 1 MENIT 5
1 Appearance (Warna Kulit) 1 2
2 Pulse (Denyut Jantung) 2 2
3 Grimace (Refleks) 1 1
4 Activity (Tonus Otot) 2 2
5 Respiration (Pernafasan) 1 2
JUMLAH 7 9
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi: BB: 3300 gr, PB: 51 cm, Lingkar kepala:
34 cm, Lingkar dada: 33 cm, Lingkar lengan: 11 cm
5. Karakteristik khusus bayi
Kaput : normal
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : iya
Perawatan mata :iya
Farmakologi : HB 0 dan vit k
6. Bonding ibu dan bayi : IMD
7. Tanda Vital : N: 128x/menit, RR: 48x/menit Suhu: 360C
Nilai APGAR : menit I: 7 menit V: 9
D. KALA III
1. Plasenta lahir jam : 05.20 WIB
Cara lahir plasenta : manajemen aktif kala III
Ukuran diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 45 cm
2. Kelainan : tidak ada
Lama kala II : 10 menit
Perdarahan : 150 cc
Keadaan psikososial : baik
Kebutuhan khusus : tidak ada
Keluhan saat ini : Klien mengatakan mulas, klien mengatakan
masih kelelahan
 Tindakan : Melakukan Penegangan tali pusat terkendali.
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
Meletakkan tangan kiri diatas symphysis menahan bagian bawah uterus,
sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem dengan
jarak 5-10 cm dari vulva. Saat uterus berkontraksi menegangkan tali
pusat ke arah bawah dengan tangan kanan, sementara tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang atas secara hati-hati untuk mencegah
inversio uteri. Melakukan penegangan dan dorongan dorso-cranial
hingga plasenta terlepas, menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir. Setelah plasenta
tampak pada vulva, plasenta di pegang dengan kurve jalan lahir hingga
plasenta tampak pada vulva. Pada kedua tangan di putar searah jarum
jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput plasenta.
Pengobatan : Menyuntikan injeksi Metergin 1 ampul untuk
mencegah terjadinya perdarahan.
E. KALA IV
1. Mulai jam : 05.20 WIB
Tanda Vital : TD: 100/70mmHg, N: 94 x/menit,
S: 36,5ºC, SpO2: 98%, RR: 23 x/menit
2. Kontraksi uterus : keras
TFU : 2 jari dibawah pusat
Perdarahan : 150 cc
Bonding ibu dan bayi :-
Keluhan saat ini : Klien mengatakan sudah lega karena bayi dan
ari-ari sudah lahir, Klien mengatakan masih sangat lelah dan lemas, klien
mengatakan tangan dan kaki gemeteran, klien mengatakan tenaganya
terkuras habis, klien mengatakan takut melihat luka jahitan.
Tindakan : menjahit luka laserasi jalan lahir dan luka
episiotomi, Observasi tanda vital, observasi kala IV,
SYAIR OBSTETRI
TANGGAL/JAM KETERANGAN
4 November 2019 S: ibu mengatakan kenceng-kenceng dan sakit
jam: 19.30 WIB O:
▪ Status obstetric: TFU 35 cm, DJJ: 143x/mnt, his 1x/10 menit
lemah, relaksasi baik
Pemeriksaan dalam: 1cm, portio tebal
▪ A: Ibu partus kala I G2P1A0 UK 38 minggu
▪ P: observasi DJJ, observasi his, observasi infuse RL+
Oxytoxin botol pertama
4 November 2019 ▪ Mengobservasi keadaan umum ibu, menganjurkan ibu untuk
jam: 20.30 WIB minum air putih, memasang kateter untuk mengeluarkan
urin; urin keluar sebanyak 50cc.
▪ Mengobservasi his 2x dalam 10 menit lamanya 20 detik,
DJJ:150x/menit , Pembukaan 2cm, penurunan kepala 4/5
▪ Memantau persalinan dengan menggunakan partograf. Ibu
kala I fase laten.
4 November2019 ▪ Mengganti infuse RL+ Oxytosin botol kedua
jam: 22.30 WIB ▪ Mengobservasi his 2x dalam 10 menit lamanya 20 detik,
DJJ: 148x/menit
5 November 2019 ▪ Bayi laki laki lahir
jam: 05.00 WIB ▪ BB 3300 gr
5 November 2019 ▪ Plasenta lahir
jam: 05.10 WIB
5 November 2019 ▪ Observasi 2 jam setelah postpartum
jam: 06.00 WIB ▪ Tanda Vital: TD: 100/70mmHg, N: 94 x/menit, S: 36,5ºC,
SpO2: 98%, RR: 23 x/menit
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : Diyah Lestari
Tanggal Pengkajian : 5 November 2019
Jam Pengkajian : 05.45 WIB
NPM : 1910206036
Ruangan : Ruang Bersalin RSUD Panembahan Senopati Bantul
A. RIWAYAT PERSALINAN
• BB/TB Ibu: 155 cm kg
• Persalinan di: Ruang Bersalin RSUD Panembahan Senopati Bantul
• Keadaan umum ibu: Baik
• Tanda Vital: TD: 100/70mmHg, N: 94 x/menit, S: 36,5ºC, SpO2: 98%, RR:
23 x/menit
• Jenis persalinan: persalinan spontan
• Kala I: 13 jam 20 menit
• Kala II: 10 menit
• Komplikasi Persalinan:
Ibu: tidak ada janin: tidak ada komplikasi
• Ketuban: jernih
• Lama ketuban pecah: 22 jam sebelum dalam persalinan
B. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: 5 November 2019 Jam: 05.00 WIB Sex: Laki-laki
Kelahiran: Tunggal
C. NILAI APGAR
Nilai APGAR menit I : 7 Menit V: 9
NO NILAI APGAR MENIT 1 MENIT 5
1 Appearance (Warna Kulit) 1 2
2 Pulse (Denyut Jantung) 2 2
3 Grimace (Refleks) 1 1
4 Activity (Tonus Otot) 2 2
5 Respiration (Pernafasan) 1 2
JUMLAH 7 9

Tindakan Resusitasi: tidak ada

Berat Plasenta 500 gram
Diameter Plasenta 20 cm
 Panjang Tali Pusat45 cm
Kelainan: tidak ada kelainan
D. PENGKAJIAN FISIK
Umur: 0 hari 1 jam
Berat badan 3300gr Mulut
Panjang badan 51cm Simetris
Suhu 360C
Lingkar kepala 34cm Hidung
Lingkar dada 33 cm Simetris, ada 2 lubang hidung normal
Lingkar lengan 11cm
Tubuh
Kepala Warna kemerahan, normal
Bentuk: bulat
Kepala: kaput normal Pergerakan
Ubun-ubun: simetris, tidak ada pembengkakan Aktif

Mata Dada
Simetris Simetris

Telinga Status neurologi

Simetris, bentuk normal Reflex normal pada
1. Tendon
Jantung & paru-paru 2. Moro
Normal, pernapasan 30x/menit 3. Rooting
Bunyi nafas normal 4. Mengisap
5. Babinski
Perut 6. Menggenggam
Simetris, kembangkempis dada normal 7. Menangis
Punggung simetris
Nutrisi
Genetalia Laki-laki ASI
Testis ada, normal
Anus ada Eliminasi
BAB pertama -
Ekstremitas BAK pertama, -
Jari tangan lengkap
Jari kaki lengkap Tulang
Pergerakan aktif Lingkar kepala 34cm
Lingkar dada 33cm
Lingkar lengan 11cm
 Data Fokus
DS DO
Kala I: Kala I:
1. Klien mengatakan merasakan nyeri pada 1. Klien tampak meringis menahan nyeri.
bagian abdomen sampai ke jalan lahir 2. Keluar rembes air ketuban
2. Klien mengatakan rasa nyeri itu dirasakan 3. His 1x/10menit dengan durasi 10 detik
terus menerus dan intensitasnya teratur 4. TD :100/60 mmHg
3. klien mengatakan bahwa nyerinya berada di 5. Pemeriksaan dalam sudah pembukaan 1
skala 7 cm, selaput ketuban (-), penurunan kepala
4. Klien mengatakan tidak bisa tidur (-), air ketuban (+)
5. Klien mengatakan khawatir dan cemas 6. Klien tampak cemas
dengan persalinan yang akan dialami 7. Klien tampak memegangi tangan
6. Klien mengatakan takut kalau pembukaan suaminya
tidak maju-maju

Kala II Kala II
1. Klien mengatakan rasanya seperti BAB 1. Klien tampak meringis
2. klien ingin mengejan tidak bisa ditahan lagi 2. Vulva membuka
3. klien mengatakan sekarang pinggang dan 3. Terdapat penurunan kepala 4/5
jalan lahir rasanya nyeri sekali 4. Ketuban pecah
4. klien mengatakan rasanya diremas-remas 5. Pembukaan lengkap 10 cm
5. klien mengatakan skala nyeri 9 6. Keluar lendir darah
6. klien mengatakan nyerinya tidak hilang- 7. HIS 5x/10 menit dengan durasi 50 detik
hilang dan tidak bisa ditahan
7. klien mengatakan seperti ada yang
mengganjal di jalan lahir

Kala III Kala III

1. Klien mengatakan mulas 1. Palpasi tidak ada janin kedua
2. klien mengatakan masih kelelahan, 2. Palpasi his 1x/10 menit dengan durasi 20
3. klien mengatakan rasanya masih lemas dan detik
masih pegal 3. Klien tampak lemas
4. Klien tampak pucat
5. Perdarahan 150 cc

Kala IV Kala IV
1. Klien mengatakan masih sangat lelah dan 1. terdapat rupture perineum derajat 2 dan
lemas laserasi jalan lahir
2. Klien mengatakan tangan dan kaki 2. Terdapat luka jahitan post partum di
gemeteran vagina
3. klien mengatakantenaganya terkuras habis 3. Post partus spontan
4. klien mengatakan belum mengetahui cara 4. Klien tampak lemas
perawatan perineum 5. Klien tampak pucat
5. klien mengatakan takut melihat luka jahitan 6. TD: 100/70mmHg, N: 94 x/menit, S:
6. klien mengatakan lega 36,5ºC, SpO2: 98%, RR: 23 x/menit
 Analisis Data Kala I
Tanggal Data fokus Etiologi Masala
dan jam h
4 DS: Dilatasi Nyeri
November 1. serviks persalina
2019 jam 2. P: kontraksi His n
19:30 WIB Q: seperti di remas-remas
R: dari pinggang ke perut sampai ke
jalan lahir
S: skala 7
T: teratur dan jarang
3. Klien mengatakan tidak bisa tidur

DO:
1. Klien tampak meringis menahan nyeri.
2. His 1x/10menit dengan durasi 10 detik
4. TD :100/60 mmHg
5. Pemeriksaan dalam sudah pembukaan
1 cm, selaput ketuban (-), penurunan
kepala (-)
4 DS: Menghadapi Ansietas
November 1. Klien mengatakan khawatir dan cemas persalinan
2019 jam dengan persalinan yang akan dialami.
19:30 WIB 2. Klien mengatakan takut kalau
pembukaan tidak maju-maju.
3. Klien mengatakan tidak bisa tidur

DO:
1. Klien tampak cemas
2. Klien tampak memegangi tangan
suaminya.
4 DS: Resiko infeksi
November Klien mengatakan takut kalau
2019
19.30 DO:
1. Ketuban pecah sejak pukul 04.00
2. Ketuban pecah belum dalam
persalinan
3. Keluar rembes air ketuban
4. Pemeriksaan dalam sudah pembukaan
1 cm, selaput ketuban (-), penurunan
kepala (-)
Diagnosa Keperawatan Kala I:
1. Resiko infeksi
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
3. Ansietas berhubungan dengan menghadapi persalinan.
 Rencana Asuhan Keperawatan Kala I
Diagnosa Keperawatan NOC
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
kala I, diharapkan Kontrol infeksi klien dengan
kriteria hasil:
1. Leukosit dibawah normal
2. Tidak ada kemerahan
3. Suhu normal
4. Tidak ada edema
5. Tidak ada perubahan fungsi
Nyeri persalinan b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1400):
dilatasi serviks kala I, diharapkan Kontrol nyeri (1605)klien
dengan kriteria hasil:
6. Melaporkan nyeri berkurang (skala 2 ke skala
3)
7. Klien mampu mengontrol nyeri dengan
menggunakan teknik nonfarmakologi (skala 2
ke skala 3)
8. Tampak lebih rileks (skala 2 ke skala 3)
9. HIS Efektif
Ansietas b/d menghadapi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
persalinan kala I diharapakan Kontrol kecemasan diri
(1402) klien dengan kriteria hasil:
1. Klien mampu mengungkapkan dan
mengidentifikasi gejala ansietas(skala 2 ke
skala 4)
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
NIC
Manajemen dan kontrol infeksi:
1. Observasi TTV per 4jam
2. Observasi DJJ per 30 menit
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan pada klien
4. Kolaborasi pemberian antibiotic eritromisin
5. Catat waktu pecahnya ketuban
1. Kaji nyeri yang dialami klien (PQRST)
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Berikan infromasi mengenai proses persalinan
4. Dukung istirahat/tidur yanga adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
5. Ajarkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
apabila terasa nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik
7. Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam saat
ada nyeri
8. Observasi kemajuan persalinan
Pengurangan kecemasan (5820):
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama
prosedur
3. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
kecemasan
4. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik
 cemas(skala 2 ke skala 4)
3. Vital sign dalam batas normal(skala 5)
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan(skala 2 ke skala 3)
relaksasi
5. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
6. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
7. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat

Implementasi dan Evaluasi Kala I

Diagnosa Tanggal/
Implementasi Evaluasi
keperawatan Jam
Resiko infeksi 4 November o Mengobservasi TTV per 4jam S:
2019 jam o Mengobservasi DJJ per 30 menit Klien mengatakan masih keluar air dari jalan lahir
20.30 o Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan O:
pada klien o Inspeksi tampak keluar rembesan air ketuban,
o Mengelola terapi antibiotic o Klien bedrest
eritromisin o Klien mendapatkan eritromisin 250mg oral
o Catat waktu pecahnya ketuban Tanggal/jam DJJ
4-11-2019/ 19.30 143x/menit
4-11-2019/ 20.00 150x/menit
4-11-2019/ 20.30 143x/menit
4-11-2019/ 21.00 142x/menit
4-11-2019/ 21.30 150x/menit
4-11-2019/ 22.00 148x/menit
4-11-2019/ 22.30 133x/menit
4-11-2019/ 23.00 137x/menit
4-11-2019/ 23.30 136x/menit

A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
o Pantau pengeluaran air ketuban pervaginam, warna dan bau
 o Observasi DJJ
o Mengelola terapi oral

Diyah Lestari
Nyeri persalinan 4 November o Mengkaji nyeri yang dialami klien S:
berhubungan 2019 jam dan reaksi nonverbal yang o Klien mengatakan bahwa nyeri pada perut, semakin lama bertambah
dengan dilatasi 20:30 WIB ditunjukkan klien kenceng tetapi jarang
serviks o Memberikan informasi pada klien o Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi miring ke kiri
penyebab nyeri karena kontraksi o Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam apabila perut terasa
rahim kenceng
o memberikan infirmasi mengenai o P: kontraksi His
proses persalinan Q: seperti di remas-remas
o Menciptakan lingkungan yang R: dari pinggang ke perut sampai ke jalan lahir
nyaman bagi klien: menganjurkan S: skala 7
klien untuk miring ke kiri, T: teratur dan terus menerus
mempertahankan suhu ruangan O:
agar tidak panas, menutup privasi o Klien tampak meringis menahan nyeri
o Mengajarkan teknik relaksasi nafas o Klien tampak melakukan nafas dalam apabila timbul kontraksi
dalam kepada klien o Klien tampak melakukan tarik nafas dalam ketika kenceng-kenceng
o Menganjurkan klien melakukan Tanggal/jam Kontraksi Lamanya Dilatasi
nafas dalam apabila perut terasa Uterus Servik
kenceng-kenceng 4-11-2019/ 19.30 1x/10menit 10 detik 1cm
4-11-2019/ 20.00 1x/10menit 10 detik 1cm
4-11-2019/ 20.30 1x/10menit 10 detik 2cm
4-11-2019/ 21.00 1x/10menit 10 detik 2cm
4-11-2019/ 21.30 1x/10menit 10 detik 2cm
4-11-2019/ 22.00 2x/10menit 10 detik 2cm
4-11-2019/ 22.30 2x/10menit 20 detik 2cm
4-11-2019/ 23.00 2x/10menit 20 detik 2cm
4-11-2019/ 23.30 2x/10menit 20 detik 2cm
 A: masalah Nyeri persalinan belum teratasi
P:
Observasi (TTV, Nyeri)
Lanjutkan intervensi
Lakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk memanajemen nyeri

Diyah Lestari
Nyeri persalinan 5 November o Mengobservasi kemajuan S:
berhubungan 2019 jam persalinan. o Klien mengatakan bahwa nyeri pada perut, semakin lama bertambah
dengan dilatasi 00:30 WIB o Menganjurkan klien untuk istirahat kenceng terus menerus
serviks jika tidak kencang-kencang o Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi miring ke kiri
o Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam apabila perut terasa
kenceng
04.00 wib o Mengkaji nyeri yang dialami klien o P: kontraksi His
dan reaksi nonverbal yang Q: seperti di remas-remas
ditunjukkan klien R: dari pinggang ke perut sampai ke jalan lahir
o Menciptakan lingkungan yang S: skala 9
nyaman bagi klien: menganjurkan T: teratur dan terus menerus
klien untuk miring ke kiri, O:
mempertahankan suhu ruangan o Klien tampak meringis menahan nyeri
agar tidak panas, menutup privasi o Klien tampak melakukan nafas dalam apabila timbul kontraksi
o Klien tampak melakukan tarik nafas dalam ketika kenceng-kenceng
Tanggal/jam Kontraksi Lamanya DJJ Dilatasi
Uterus Servik
 5-11-2019/ 00.00 2x/10menit 20 detik 141x/menit 3cm
5-11-2019/ 00.30 2x/10menit 30 detik 134x/menit 3cm
5-11-2019/ 01.00 3x/10menit 30 detik 136x/menit 3cm
5-11-2019/ 02.00 4x/10menit 40 detik 138x/menit 3cm
5-11-2019/ 03.00 4x/10menit 40 detik 139x/menit 3cm
5-11-2019/ 04.00 4x/10menit 45 detik 142x/menit 8cm
5-11-2019/ 04.30 5x/10menit 50 detik 141x/menit 8cm
5-11-2019/ 05.00 5x/10menit 50 detik 138x/menit 10cm

A: masalah Nyeri persalinan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Observasi (TTV, Nyeri)
Observasi Kala II

Diyah Lestari
Ansietas 4 November o Menggunakan pendekatan yang S:
berhubungan 2019 jam menenangkan o Klien mengatakan merasa lebih tenang
dengan 19:30 WIB o Menjelaskan semua prosedur dan o Klien mengatakan ingin didampingi keluarga dalam persalinan (ibu)
menghadapi apa yang akan dirasakan selama O:
persalinan dilakukan prosedur o Klien dapat melakukan terapi relaksasi (tarik napas dalam)
o Menganjurkan keluarga untuk o Klien tampak komat kamitberdoa (berdzikir)
menemani klien A:
o Mengajarkan teknik relaksasi nafas Masalah Ansietas belum teratasi
dalam P:
o Menganjurka pasien untuk o Lanjutkan intervensi
berdoa/istighfar. o Monitor tingkat kecemasan klien
o Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik nafas dalam
o Menganjurkan klien untuk banyak berdo’a
 Diyah Lestari
Ansietas 5 November o Mengajarkan teknik relaksasi nafas S:
berhubungan 2019 jam dalam o Klien mengatakan ingin didampingi keluarga dalam persalinan (ibu)
dengan 04.00 WIB o Menganjurka pasien untuk O:
menghadapi berdoa/istighfar. o Klien dapat melakukan terapi relaksasi (tarik napas dalam)
persalinan o Puji/kuatkan perilaku yang baik o Klien tampak komat kamit berdoa (berdzikir)
A:
Masalah Ansietas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
o Monitor tingkat kecemasan klien

Diyah Lestari
 Analisa Data Kala II
Tanggal Data fokus Etiologi Masalah
dan jam
5 November DS: Ekspulsi fetal Nyeri
2019 jam 1. Klien mengatakan mulai kencang-kencang persalinan
04.55 WIB ingin mengejan tidak bisa ditahan lagi
2. Klien mengatakan seperti ingin BAB
3. Klien mengatakan seperti ada yang
mengganjal di bagian jalan lahir
4. P: kontraksi His
Q: seperti di remas-remas
R: dari pinggang ke perut sampai ke jalan lahir
S: skala 9
T: teratur dan terus menerus
DO:
1. Klien tampak meringis
2. Vulva membuka
3. Terdapat penurunan kepala 4/5
4. Ketuban pecah
5. Pembukaan lengkap 10 cm
6. Keluar lendir darah
7. HIS 5x/10 menit dengan durasi 50 detik
 Rencana Asuhan Keperawatan Kala II
Diagnosa Keperawatan NOC
Nyeri persalinan b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala
ekspulsi fetal II , diharapkan Kontrol nyeri (1605)klien dengan
kriteria hasil:
1. Melaporkan nyeri berkurang (skala 2 ke skala 3)
2. Klien mampu mengontrol nyeri dengan
menggunakan teknik nonfarmakologi (skala 2 ke
skala 3)
NIC
Manajemen nyeri (1400):
1. Kaji nyeri yang dialami klien (PQRST)
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Ajarkan cara mengejan yang benar
4. Observasi HIS dan DJJ
5. Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam
saat ada nyeri

Implementasi dan Evaluasi Kala II

Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
Nyeri persalinan 5 november o Mengkaji nyeri yang dialami S:
berhubungan 2019 jam klien dan reaksi nonverbal o Klien mengatakan bahwa nyeri semakin lama bertambah sering
dengan ekspulsi 04.55 WIB yang ditunjukkan klien o Klien mengatakan akan melakukan cara mengejan yang efektif
fetal o Motivasi klien untuk o Klien mengatakan saat bayi lahir nyeri berkurang
melakukan nafas dalam O:
secara teratur. o Klien tampak meringis menahan nyeri
o Menganjurkan klien untuk o Klien tampak mempraktikkan cara mengejan yang efektif ketika kontraksi
minum o Klien tampak kesakitan
o Menganjurkan klien o Kien tampak menangis dan sesekali teriak
melakukan cara mengejan A:
yang efektif apabila perut Nyeri persalinan teratasi sebagian
terasa kenceng-kenceng P: lanjutkan intervensi
o Injeksi oxytocin10 IU/ IM Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
setelah bayi lahir

Diyah Lestari
 Analis Data Kala III
Tanggal Data fokus Faktor Risiko Masalah
dan jam
5 DS: kurangnya Risiko
November 1. Klien beberapakali menolak masukan oral, ketidakseimbangan
2019 jam untuk diberikan minum peningkatan volume cairan
05.10 WIB 2. Klien mengatakan masih lemas kehilangan cairan
3. Klien mengatakan kelelahan secara tidak
DO: disadari, laserasi
1. Klien tampak lemas jalan lahir
2. Klien tampak pucat
3. Perdarahan 150 cc
Diagnosa Keperawatan Kala III:
1. Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan
lahir

Diagnosa Keperawatan
Risiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
kurangnya masukan oral,
peningkatan kehilangan
cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir
Diagnosa keperawatan Tanggal/Jam
Resiko perdarahan 5 November
berhubungan dengan 2019 jam
kurangnya masukan 05.10 WIB
oral, peningkatan
kehilangan cairan
secara tidak disadari,
laserasi jalan lahir
Rencana Asuhan Keperawatan Kala III
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama kala III klien tidak mengalami
kekurangan cairan Dengan kriteria:
• Fluid balance
• Hydration
Ditandai dengan :
✓ Tekanan darah, nadi, suhu dbn
✓ Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
berlebihan
Implementasi dan Evaluasi Kala III
Implementasi
o Observasi status hidrasi
o Mengukur vital sign
o Mengelola pemberian cairan iv
o Mengelola pemberian oxytocin 10 iu
o Memantau tetesan cairan infus (Rl
20 tpm)
o Memotivasi kien untuk minum
yang cukup
-
NIC
Fluid management
1. Catat input dan output
2. Monitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi
adekuat, TD)
3. Monitor vital sign
4. Kelola pemberian cairan iv
5. Kelola pemberian oxytocin 10 iu
6. Dorong klien untuk masukan oral
Evaluasi
S : klien mengeluhkan haus
O:
o Perdarahan : ±200 ml, darah kluar merembes dari
vagina, prongkol-prongkol
o Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
o Terdapat laserasi dan episiotomi pada perinium
klien
o TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
A : masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

o Pantau status hidrasi dan vital sign klien

o Lanjutkan intervensi kala IV

Diyah Lestari
 Analisa Data Kala IV
Tanggal Data fokus Etiologi Masalah
dan jam
5 DS: Prosedur Resiko infeksi
November 1. Klien mengatakan belum invasif
2019 jam mengetahui cara perawatan
06.00 WIB perineum setelah melahirkan
2. Klien mengatakan tidak
mengetahui tanda-tanda infeksi
pada perineum
DO:
1. Terdapat luka jahitan post
partum di vagina
5 DS: Proses Keletihan
November 1. klien mengatakan lelah dan persalinan
2019 jam lemas
06.00 WIB 2. Klien mengatakan badannya
seperti rontok
3. Klien mengatakan pinggang
masih pegal
4. Klien mengatakan tenaganya
terkuras habis
5. Klien mengatakan kaki dan
tangan gemeteran
DO:
1. Post partus spontan
2. Klien tampak lemas
3. Klien tampak pucat
Diagnosa Keperawatan Kala IV:
1. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
 Rencana Asuhan Keperawatan Kala IV
Diagnosa Keperawatan NOC
Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala
dengan proses persalinan IV, keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Melaporkan merasa lebih baik (skala 2 ke skala
4)
2. Melaporkan sudah tidak lemas (skala 2 ke skala
4)
3. Tidak tampak pucat (skala 2 ke skala 4)
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala
berhubungan dengan IV, diharapkan Penyembuhan luka sekunder klien
prosedur invasif dengan kriteria hasil:
1. klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (skala 3
ke skala 4)
2. mengetahui cara mencegah infeksi infeksi (skala
2 ke skala 4)
3. menunjukkan kemampuan untuk mencegah
infeksi infeksi (skala 2 ke skala 4)
NIC
Manajemen energi:
1. Observasi adanya pembatasan aktivitas
2. Anjurkan aktifitas fisik sesuai kemampuan
3. Evaluasi secara bertahap kenaikan level aktivitas
4. Monitor masukan cairan untuk energi
5. Monitor Tanda-tanda vital (TTV)
6. Anjurkan untuk istirahat cukup
Manajemen dan kontrol infeksi:
6. kaji tanda infeksi: kalor, rubor, dolor, tumor,
dan fungsiolesa pada luka jahitan
7. Observasi TTV per 15 menit
8. Beri informasi tentang resiko infeksi, tanda
infeksi dan cara pencegahan infeksi
9. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan pada klien
10. Kolaborasi pemberian antibiotic
11. KIE dan Perawatan luka perineum
 Implementasi dan Evaluasi Kala IV
Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
Keletihan 5 November o Mengobservasi adanya pembatasan S:
berhubungan 2019 jam aktivitas o Pasien mengatakan masih lemas
dengan 06.00 WIB o Menganjurkan klien untuk makan o Pasien mengatakan sudah minum dan makan
proses dan minum cukup sebagai masukan O:
persalinan energi o Pasien tampak lemah
o Mengevaluasi secara bertahap o TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
kenaikan level aktivitas Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
o Memonitor masukan cairan untuk
energy A: Keletihan belum teratasi.
o Memonitor Tanda-tanda Vital (TTV) P:
o Pantau adanya perdarahan post partum
o Motvasi untuk mencukupi intake makanan dan cairan

Risiko infeksi 5 November o Mencuci tangan sebelum dan sesudah
2019 jam tindakan
06.0 WIB o Mengkaji tanda infeksi: kalor, rubor,
dolor, tumor, dan fungsiolesa pada
luka jahitan
o Memeriksa apakah masih ada stokel
didalam uterus
o Mengganti underpad
o Mengajarkan cuci tangan 6 langkah
o Memberi informasi tentang resiko
infeksi, tanda infeksi dan cara
pencegahan infeksi
o keperawatan pada klien
o Melakukan dan mengedukasi
Diyah Lestari
S:
o klien mengatakan bisa melakukan cuci tangan 6 langkah
o Klien mengatakan sudah mengerti dengan tanda-tanda dan cara
pencegahan resiko infeksi yang sudah dijelaskan
O:
o Tidak ada tanda-tanda infeksi
o sisa stokel sudah dibersihkan
o Terdapat jahitan pada perineum
A:
Risiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
o Anjurkan menjaga kebersihan dan perawatan perineum
o Anjurkan kontrol rutin setelah pulang dari RS
perawatan luka pada perineum

Diyah Lestari
 Discharge Planning
1. Anjurkan untuk menjaga kebersihan perineum
2. Edukasi mengenai perdarahan dan risiko infeksi pada perineum
3. Anjurkan untuk selalu memberikan ASI pada bayi tanpa tambahan apapun
sampai 6 bulan
4. Ajarkan cara perawatan bayi saat di rumah
5. Anjurkan ibu unutk makan-makanan yang bergizi agar ASI lancar
6. Anjurkan untuk istirahat yang cukup