PENGKAJIAN

PEMANTAUAN BALITA KURUS

1. Data Umum :

a. Nama : An.

b. Tanggal Lahir :

c. Tanggal Ambil Data      :

d. Jenis Kelamin                :L/P

e. Nama Ibu                        : Ny.

f. Nama Ayah                    : Tn.

g. Pendidikan Ibu :

h. Pendidikan Ayah :

i. Pekerjaan Ibu                 :

j. Pekerjaan Ayah               :

k. Anak ke                         : ........... dari …….. Bersaudara

l. Agama                             :

k. Alamat                              :

l. Penghasilan Perbulan :

m. Penyakit Penyerta :

2.  Assessment Gizi

a.    Antropometri

BB                        = Kg

TB                        = cm

Umur                   = bulan

b. Data Klinis/Fisik
Rambut : a. Merah/tipis/mudah tercabut

b. Hitam/Tebal/Tidak mudah tecabut

Kulit : a. Kering / Bersisik

b. Lembab

c. Normal

Odema : a. ADA

b. TIDAK ADA

Perut : a. Kembung

b. Kempes

c. Normal

*lingkari salah satu

Riwayat Ibu dan Anak :

1. Lahir : Spontan / SC
2. Yang menolong persalinan : DK / Bidan Desa /Dokter
3. KB Ibu : Pil /Suntik /Implan /Spiral /Steril
4. Imunisasi : Lengkap /Tidak Lengkap

Riwayat Penyakit :

1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..

Pola Makan :

1. Frekuensi Makan : 1 Kali / 2 Kali / 3 Kali

2. Jenis Makanan : ……………………………
3. Jumlah Makanan (hitung Dallam mangkok,sendok,iris,ekor) :
a. Karbohidrat (Nasi,jagung,kentang dll) :
b. Lauk Hewani :
c. Lauk nabati (Tempe,tahu dll) :
d. Sayuran :
e. Buah :
f. Susu :
4. Suka Makanan Ringan/Snack : YA / TIDAK
5. ASI EKSLUSIF : YA / TIDAK