Format Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Bayi / Anak Sakit

(Menerapkan MTBM/MTBS)

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
BAYI
a. Nama :
b. Tanggal/jam lahir :
c. Jenis kelamin :
ORANG TUA (ayah dan ibu)
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
2. Alasan datang/keluhan utama
3. Riwayat kelahiran
a. Tanggal lahir
b. Jenis persalinan
c. Penolong
d. BBL, PB, LK
e. Komplikasi
f. Laktasi
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan yang lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
- penyakit menular/kronis/genetis
5. Riwayat imunisasi
Pemberian ke/tanggal pemberian
Jenis imunisasi Keterangan
1 2 3

6. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat
d. Aktivitas
e. Hygiene
7. Data social budaya
a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan
b. Keadaan lingkungan
c. Pengasuhan anak oleh
8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
9. Riwayat psikososial

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
2. Pemeriksaan fisik (head to toe)
3. Pemeriksaan khusus
4. Pemeriksaan penunjang
II. ANALISA DATA
A. Diagnosa Kebidanan
Dasar :

III. PENATALAKSANAAN
(Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

Mahasiswa/Praktik

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ……………………………….