A. Identitas Peserta Didik B.

Pemeriksaan Medis
1. Nama 1. Tinggi Badan (TB) : cm
a. Nama Lengkap : 2. Berat Badan (BB) : kg
b. Nama Panggilan : 3. Tanda-Tanda Vital (TTV) :
c. Agama : a. Tekanan Darah : mmHg
d. Asal sekolah : b. Nadi : x
/ menit
2. Anak ke …………. dari …………… saudara c. Suhu : o
C
3. Nama Orangtua d. Pernapasan : x
/ menit
a. Ayah : 4. Buta Warna (Beri tanda ceklis)
b. Ibu : a. Normal :
4. Pekerjaan Orangtua b. Parsial :
a. Ayah : c. Total :
b. Ibu : 5. Pemeriksaan Oral :
5. Agama Orangtua
a. Ayah :
b. Ibu :
6. Status kondisi orangtua (Beri tanda ceklis)
a. Lengkap :
b. Bercerai : a. Merokok : Ya/ Tidak
c. Meninggal : (Ayah/ Ibu) Jika Ya, sejak kapan :
7. Di rumah tinggal dengan :
8. Riwayat bawaan/ menurun :
9. Riwayat penyakit dahulu : b. Hasil pemeriksaan lainnya :
10. Keterangan lainnya :