PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

RUANG KELAS BARU
( RKB)

MA AL IMARAH BAJULMATI
KECAMATAN WONGSOREJO KABUPATEN BANYUWANGI
STATUS : TERAKREDITASI B
NPSN: 20584520 NSM: 131.235.130.009
Alamat : Jln. Raya Situbondo KM 35 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi
Telp 0333 462 300 /085 235 425 899
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL IMARAH
MA AL IMARAH
BAJULMATI WONGSOREJO BANYUWANGI
NSM : 131235100005, STATUS AKREDITASI B
Jl Raya Situbondo KM 35 (0333) 462300 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 0141/KM.019.148/KP.2/PB/III/2021

No Jenis yang dikirim Banyak Keterangan

01 Proposal Permohonan 1 Bundel Dikirim dengan hormat untuk

Bantuan Dana Pembangunan dapatnya diperhatikan
Ruang Kelas Baru ( RKB )

Wongsorejo, 17 maret 2021

Kepala Madrasah

NASIRUDDIN, S.Ag
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL IMARAH
MA AL IMARAH
BAJULMATI WONGSOREJO BANYUWANGI
NSM : 131235100005, STATUS AKREDITASI B
Jl Raya Situbondo KM 35 (0333) 462300 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi

Nomor : 0141/KM.019.148/KP.2/PB/III/2022
Lampiran : Satu Bundel
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pembangunan
Ruang Kelas Baru ( RKB )

Kepada
Yth. Gubernur jawa timur
Di-
Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmo, semoga kita selalu dalam lindungan ALLAH SWT
sehingga kita melaksanakn kewajiban Sehari hari. Amin
Selanjutnya, kami sebagai pengelola lembaga MA Al Imarah Bajulmati
Wongsorejo Banyuwangi, bermaksud menambah Ruang Kelas Baru (RKB),
karena sarana Ruang yang ada kurang memenuhi syarat standart Nasional.
Adapun Rencana Anggaran Belanja (RAB) dana yang dibutuhkan dalam
pembangunam tersebut sebesar Rp. 250.000.000 ( dua ratus lima puluh ribu
rupiah) sebagai terlampir.
Sebagai pertimbangan lebih lanjut kami lampirkan hal-hal sebagai berikut
:
1. Rencana Anggaran Pembangunan ( RAP )
2. Profil Sekolah
3. Foto Copy Akte Pendirian
4. Foto Copy Piagam Ijin Operasional
5. Foto Copy SK MENKUMHAM
Demikian Permohonan ini kami buat. Atas perhatian dan
pertimbangannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Wongsorejo, 19 Maret 2021

Mengetahui, Kepala Madrasah
Kepala Desa Bajulmati

ABD.GHOFAR NASIRUDDIN, S.Ag

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL IMARAH
MA AL IMARAH
BAJULMATI WONGSOREJO BANYUWANGI
NSM : 131235100005, STATUS AKREDITASI B
Jl Raya Situbondo KM 35 (0333) 462300 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi

PROFIL MADRASAH
MA AL IMARAH BAJULMATI WONGSOREJO
TAHUN PELAJARAN 2021-2022
A. IDENTITAS MADRASAH
Nama Madrasah : MADRASAH ALIYAH AL IMARAH
Status : Swasta
Nomor Telp./Fax. : (0333) 462300
Alamat : Jln. Raya Situbondo km 35 Bajulmati
Kecamatan : Wongsorejo
Kabupaten/Kota : Banyuwangi
Kode Pos : 68453
Alamat Website : -
Tahun Berdiri : 2005
Program yang diselenggarakan : IPA
Waktu Belajar : Pagi hari

B. SEJARAH SINGKAT BERDIRINYA MADRASAH

Madrasah Aliyah Al Imarah merupakan Madrasah Aliyah Swasta yang dikelola oleh Yayasan dengan identitas sebagai
berikut :
Nama Madrasah : MA AL IMARAH
Alamat : Jln. Situbondo 35 Km. Telp. 0333 462 300
Status Akreditasi : B
Tanggal Akreditasi : 19 Nopember 2012
No. Piagam/Status : 310250
NSM : 131235100005
NPSN : 20579394
NIS : 310250
NPWP : 02.801.465.2627.001
Geographic Information System (GIS) : Latitude : -7.93152 , Longitute : 114.386022
Email Madrasah : ma.imarahbajulmati@yahoo.co.id
Luas Tanah : 11.860 m2
Luas Bangunan : 320 m2
Dibuka mulai : 01 Juli 2005
Nama Kepala Madrasah : Sadili, S.Pd.I
Ketua Yayasan : KH. Drs. Ali Hasan Kafrawi
Nama Yayasan : YPS Al Imarah
Nomor Akte Pendirian Yayasan :7

KEADAAN SEKOLAH
1. Jumlah Personel
JUMLAH YANG ADA
NO. STATUS Keterangan
L. P
1 Guru NIP – 15 - -
2 Guru NIP – 13 - -
3 Guru Honorer/GTT 15 4
4 Guru Kontrak - -
5 Tenaga Lainnya :
a. Tenaga Administrasi (PNS) - -
b. Pustakawan (PNS) - -
c. Laboran - -
d. Teknisi Keterampilan - -
6 Pegawai Tidak tetap (PTT) - -
a. Tenaga Administrasi 2 -
b. Tukang Kebun/Kebersihan - -
c. Penjaga Malam - -
1. Jumlah Guru menurut Bidang Studi
Jumlah yang ada Keterangan
No. Bidang Studi
Nip.15 Nip.13 GTT Kontrak Kekurangan
1 Qur’an dan Hadist - - 1 - -
2 Fiqih - - 1 - -
3 Ushul Fiqih - - - - -
4 Ilmu Tafsir - - - - -
5 Ilmu Hadist - - - - -
6 Aqidah Akhlaq - - 1 - -
7 Bahasa Arab - - 2 - -
8 Sejarah Kebudayaan Islam - - 1 - -
9 PPKn - - 1 - -
10 Bahasa & sastra Indonesia - - 1 - -
11 Bahasa Inggris - - 2 - -
12 Matematika - - 2 - -
13 Fisika - - 2 - -
14 Biologi - - 2 - -
15 Kimia - - 2 - -
16 Ekonomi - - 1 - -
17 Sej. Nasional dan Dunia - - 1 - -
18 Penjas dan Kesehatan - - 1 - -
19 Antropologi - - - - -
20 Sosiologi - - 1 - -
21 Tata Negara - - - - -
22 Sastra dan Budaya - - - - -
23 Sejarah Budaya - - - - -
24 Akuntanasi - - - - -
25 Pendidikan Seni - - - - -
26 Geografi - - 1 - -
27 Program Keterampilan - - - - -
28 TIK - - 1 - -

2. Jumlah Siswa dan Rombel dalam Tiga Tahun Terakhir

Keadaan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
No. Jumlah
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr
TAHUN PELAJARAN 2018-2019
1 Jumlah Siswa 14 28 25 23 15 26 131
2 Rombel 2 2 2 6
TAHUN PELAJARAN 2019-2020
1 Jumlah Siswa 22 27 16 25 25 22 137
2 Rombel 2 2 2 6
TAHUN PELAJARAN 2021-2022
1 Jumlah Siswa 20 48 21 27 16 25 157
2 Rombel 2 2 2 6

3. Jumlah kelulusan, rata-rata NEM dan Jumlah peserta didik yang Drop Out di MADRASAH ALIYAH AL
IMARAH.
Jumlah Rata-Rata NEM Jumlah
No. Tahun Pelajaran Ket.
Kelulusan IPA IPS DO.
1 2013-2014 26 49,77 - -
2 2014-2015 31 47,08 - -
3 2015-2016 35 48,42 - -
4 2017-2018 41 49,77 - -
5 2018-2019 43 449,33 - -
D. KEADAAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN ADMINISTRASI
1. Keadaan Tenaga Kependidikan
TEMPAT IJAZAH
NO NAMA TANGGAL LAHIR KET
LAHIR TERAKHIR
1. KH. Drs. Ali Hasan Banyuwangi 11 September 1954 S.1

2. Ali Aziz , S.Ag. Banyuwangi 20 Nopember 1970 S.1

3. Ahmad Buya Triyanto, Diplm. Banyuwangi 17 Agustus 1970 D3

4. Rohadin Hidayatullah, S.Pd. Banyuwangi 18 Juli 1977 S.1

5. Nasiruddin, S.Ag. Situbondo, 01 September 1974 S.1

6. Ahmad Faizin Zain Fathurrohman M.Pd.I. Banyuwangi 10 Januari 1982 S.2

7. Zaidi, S.Pd.I. Sumenep 03 Maret 1971 S.1

8. Zainullah, S.Pd Banyuwangi 24 September 1983 S.1

9. Sadili, S.Pd.I Situbondo, 10 Agustus 1971 S.1

10. Mansur Banyuwangi, 26 Agustus 1982 SLTA

11. Syamsul Arifin Banyuwangi, 03 Mei 1989 SLTA

12. Erna Dewi Anggraini, S.Pd Banyuwangi, 13 Februari 1986 S.1

13. Andi Beni Muhtamar, S.Pd Banyuwangi, 26 Februari 1986 S.1

14. Absor, S.Pd Banyuwangi, 12 September 1980 S.I

15. Watinah Banyuwangi, 04 Juni 1975 SLTA

2. Keadaan Tenaga Administrasi

TEMPAT IJAZAH
NO NAMA TANGGAL LAHIR JURUSAN
LAHIR TERAKHIR
1. Abd. Wafi Hasan Banyuwangi, 12 Januari 1976 SLTA

2. Sugiyono Prayogo Banyuwangi, 01 Mei 1990 SLTA

G. INVENTARISASI MA AL IMARAH BAJULMATI

1. Perpustakaan
Daftar Buku Perpustakaan MA Al Imarah Bajulmati

No JENIS BUKU JUMLAH KETERANGAN

1 PPKn 20
2 Qur’an Hadits 21
3 Fiqih 21
4 Aqidah Akhlaq 21
5 Bahasa Arab 21
6 SKI 21
7 Bahasa dan Sastra Indonesia 30
8 Basaha Inggris 30
9 Sejarah Nasional dan Umum 21
10 Pendidikan Jasmani 20
11 Matematika 30
12 Fisika 30
13 Biologi 30
14 Kimia 30
15 Ekonomi 20
16 Sosiologi 20
17 Geografi 21
18 Sejarah Budaya 21
19 Tatanegara -
20 Antropologi -
21 Pendidikan Seni -
22 Bahasa Asing Lain -
23 Bimbingan dan Penyuluhan -
24 Muatan Lokal 20
25 Kerajinan tangan dan Kesenian -
2. Inventaris Lab. IPA MA Al Imarah Bajulmati

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Almari 1
2 Meja Kerja 1
3 Kursi Kerja 1
4 Termometer 1
5 Tensimeter 1
6 Jangka Sorong 1
7 Statescope 1
8 Ampermeter 1
9 Varnier Caliper 1
10 Microscope -
11 Neraca Pegas -
12 Tabung Fluida -
 G. STRUKTUR ORGANISASI MA AL IMARAH BAJULMATI

KOMITE MADRASAH KEPALA MADRASAH

JAELANI, S.Pd NASIRUDDIN, S.Ag

BP/BK Ka. TATA USAHA

AHMAD FAIZIN ZAIN

ZAIDI, S.Pd.I
FATHURROHMAN, M.Pd.I

WAKASEK KURIKULUM WAKASEK KESISWAAN WAKASEK SARPRAS WAKASEK HUMAS

ZAINULLAH, S.Pd ANDI BENI MUHTAMAR, S.Pd HASAN MAKRUF ABSOR, S.Pd

WALI KELAS

WALI KELAS X WALI KELAS XI WALI KELAS XII

AHMAD FAIZIN ZAIN MANSUR ROHADIN
FATHURROHMAN, M.Pd.I HIDAYATULLAH, S.Pd

DEWAN GURU

OSIS

SISWA

H. Tujuan Pendidikan Menengah

Tujuan pendidikan menengah adalah meningkatkan kecerdasan, pengetahuan, kepribadian, akhlak mulia, serta
keterampilan untuk hidup mandiri dan mengikuti pendidikan lebih lanjut.

I. Visi dan Misi MA Al Imarah

1. Visi MA Al Imarah
Berupaya meluluskan siswa dan siswi yang berakhlaqul karimah dan berprestasi Akademik Tinggi
2. Misi MA Al Imarah
 Peningkatan kualitas Guru pada persiapan pelaksanaan kurikulum sistem penilaan KTSP
 Meningkatkan kuantitas dan kualitas lulusan dengan perolehan nilai lebih baik.
 Meningkatkan kuantitas dan kualitas kegiatan PBB (proses belajar Pembelajaran) dan kegiatan pendalaman materi
berdasarkan standar kompetensi yang ada
J. Tujuan MA Al Imarah
 Mencerdaskan kehidupan bangsa.
 Mencetak lulusan yang bermutu.
 Menciptakan Guru yang professional dan berwawasan tinggi.
 Mengupayakan siswa-siswi yang berakhlaqul karimah serta berprestasi akademik tinggi.

Wongsorejo, 19 Maret 2021

Kepala Madrasah,

NASIRUDDIN, S.Ag
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL IMARAH
MA AL IMARAH
BAJULMATI WONGSOREJO BANYUWANGI
NSM : 131235100005, STATUS AKREDITASI B
Jl Raya Situbondo KM 35 (0333) 462300 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi

RINCIAN ANGGRARAN PEMBANGUNAN

RUANG KELAS BARU ( RKB )
HARGA JUMLAH
NO URAIAN KEBUTUHAN JUMLAH
SATUAN Rp
01 A.MATERIAL PEMBANGUNAN
- Batu Pondasi 10 Truk Rp. 450.000 Rp. 4.500.000
- Batu Bata Merah 30.000 Rp. 450.000 Rp. 13.500.000
- Pasir 20 Truk Rp. 450.000 Rp. 9.000.000
- Semen 200 Sak Rp. 55.000 Rp. 11.000.000
- Gamping/Kapur 10 Ton Rp. 1.300.000 Rp. 13.000.000
- Kayu 10 Kubik Rp. 4.300.000 Rp. 43.000.000
- Genting Press 20.000 Rp. 1.500.000 Rp. 30.000.000
- Kramik Uk 40 x 40 cm 162 M Rp. 55.000 Rp. 8.910.000
- Besi uk. 6 ml 10 Lonjor Rp. 20.000 Rp. 2.000.000
- Besi uk 8 ml 100 Lonjor Rp. 35.000 Rp. 3.500.000
- Besi Uk. 12 ml 45 Lonjor Rp. 70.000 Rp. 3.510.000
- Daun Pintu 2 Buah Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000
- daun Jendela 12 Buah Rp. 200.000 Rp. 2.400.000
- Kaca Jendela 12 Buah Rp. 50.000 Rp. 600.000
- iternet 162 M Rp. 20.000 Rp. 3.240.000
- Cat Kayu 10 Kg Rp. 70.000 Rp. 700.000
- Cat Tembok 10 Galon Rp. 700.000 Rp. 7.000.000
- Meubeler 40 Set Rp. 500.000 Rp. 20.000.000

umlah Total --------------------

+
Rp. 177.860.000

B.ONGKOS TUKANG
6 org x 75 hari Rp. 70.000 Rp. 31.500.000
10 org x 60 hari Rp. 60.000 Rp. 36.000.000
02 - Ongkos tukang
---------------------
- Ongkos Pembantu Tukang
+
Rp 67.500.000

C.ANGGARAN PERSIAPAN Borongan Rp. 5.500.000 Rp. 5.500.000

LAHAN
03
- Penggalian pondasi dan Urug
Rp. 5.500.000

Rp.
Jumlah Total
250.860.000

Wongsorejo, 19 aret 2021

Kepala Madrasah Bendahara

NASIRUDDIN, S.Ag WATINAH

 RENCANA PROGRAM KERJA MADRASAH ( 1 TAHUN )
RENCANA OPERASIONAL PROGRAM KERJA MADRASAH

NO PROGRAM SASARAN INDIKATOR KEGIATAN PENANGGUN BIAYA

KEBERHASILAN G JAWAB

1. Fungsionalisasi Tenaga Meningkatnya Pembuatan - Kepala

Tenaga pendidik pendidik kualitas guru/ SK Madrasah
dan dan pegawai pembagian - Ka TU
kependidikan kependidik tugas guru/
an pegawai
Pembinaan
Diklat
2. Kepala MA Mengadaka Guru dan Kepala MA - Kepala
Binayatul Ilmi n supervisi karyawan dapat Binayatul Madrasah
melaksanakan terhadap bekerja secara Ilmi
supervisi tugas professional melaksanaka
terhadap guru/ Tenaga n supervisi
pegawai atas pendidik terhadap
dasar tugas dan guru dan
fungsinya kependidik pegawai
an Pembinaan
3. Penertiban Tenaga Guru dan Pegawai Kepala TU - Kepala
administrasi pendidik memahami membagi Madrasah
Tenaga pendidik dan tentang tugas pada - Ka. TU
dan kependidik administrasi pegawai
kependidikan an dengan baik
4. Melaksanakan Tenaga Guru dan pegawai Diklat - Kepala
pendidikan dan pendidik professional Peningkatan Madrasah
pelatihan dan KualifikasiAk - Wakakur
Tenaga pendidik kependidik ademik
dan an
kependidikan
5. Adanya GT / GTT/ Tenaga pendidik Pengusulan - Ka TU
Pengusulan SK PT/ PTT dan kependidikan SK kepada
GT/ GTT / PT / dapat menerima yayasan
PTT SK sesuai dengan
kompetensinya
6. Pengusulan Tenaga Tenaga pendidik Mengikuti - Kepala
Tenaga pendidik pendidik dan kependidikan lomba Madrasah
dan dan dapat mengikuti
kependidikan kependidik lomba
yang berprestasi an
untuk mengikuti
lomba bidang
studi.
7. Mengikutkanpel Tenaga Tenaga pendidik Mengikutike - Kepala
atihandalammen pendidik dan kependidikan giatanpelatih Madrasah
gembangkanprof dan dapat an
esiTenagapendid kependidik mengembangkan
ikdankependidik an profesi yang
an dimiliki.
8. Mengikutkan Tenaga Tenaga pendidik mengikuti - Kepala
Tenaga pendidik pendidik dan kependidikan workshop Madrasah
dan dan dapat mengikuti
kependidikandal kependidik workshop
am mengikuti an
pelatihan work
shop/
sejenisnya.
9. Pemahaman Pengurus Komite memahami Mengadakan - Kepala
peran dan fungsi komite peran dan sosialisasi
komite fungsinya. peran dan
fungsi
komite.

Wongsorejo, 19 Maret 2021

Kepala MA Al Imarah

NASIRUDDIN, S.Ag
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : KH.Drs.ALI HASAN KAFRAWI

Alamat : Dusun Krajan RT 02/05 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi
Jabatan : Ketua Yayasan Pendidikan dan Sosial Al Imarah (YPSA)
menerangkan bahwa :
Nama Lembaga : MA AL IMARAH
Alamat : Jln. Raya Situbondo km 35 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi
Nomor Persil : 02069
Luas : 560 m2
Status Kepemilikan : Sertifikat

Melimpahkan sebidang tanah 85 m2 untuk di gunakan bangunan Madrasah Aliyah Al

Imarah berada di bawah binaan kantor Kementrian Agama Kabupaten Banyuwangi yang
terletak di Desa Bajulmati Kecamatan Wongsorejo Kab. Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan kami bertanggung jawab baik
secara pribadi maupun kelompok dihadapan hukum bila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar.

Wongsorejo, 19 Maret 2021

Di buat
Ketua Yayasan

KH. Drs Ali Hasan Kafrawi

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL IMARAH
MA AL IMARAH
BAJULMATI WONGSOREJO BANYUWANGI
NSM : 131235100005, STATUS AKREDITASI B
Jl Raya Situbondo KM 35 (0333) 462300 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NASIRUDDIN, S.Ag

Tempat/tanggallahir : BANYUWANGI, 1 Septembr 1974
JenisKelamin : Laki-laki
No. KTP : 351018019740004
Jabatan : Kepala Madrasah MA Al Imarah
Alamat : Dusun Krajan RT 02/RW 03 Desa Bajulmati
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwagi.

Dengan ini menyatakan bahwa Madrasah Aliyah Al Imarah yang beralamatkan di Jln. Raya
Situbondo KM 35 Desa Bajulmati Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi tidak pernah
mendapatkan bantuan dana dari APBD Provinsi Jawa Timur maupun dari APBD Kabupaten Banyuwangi
pada tahun anggaran 2021.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Wongsorejo, 19 Maret 2022

Mengetahui, Kepala MA Al Imarah

Kepala Desa Bajulmati

ABD.GHOFAR NASIRUDDIN, S.Ag

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL IMARAH
MA AL IMARAH
BAJULMATI WONGSOREJO BANYUWANGI
NSM : 131235100005, STATUS AKREDITASI B
Jl Raya Situbondo KM 35 (0333) 462300 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi

STRUKTUR ORGANISASI
MA AL IMARAH

Ketua Yayasan : KH. Drs. ALI HASAN KAFRAWI

Kepala Sekolah : NASIRUDDIN, S.Ag

Sekretaris : HARIYANTO, S.SI

Bendahara : WATINAH

Waka Kurikulum : ZAINULLAH,S.Pd

Waka Kesiswaan : SUBAIRI,S.SI

Waka Sarana Pra Sarana : ABSOR, S.Pd

: Dewan Guru

: Siswa

Bajulmati , 19 Maret 2021

Kepala Madrasah

NASIRUDDIN, S.Ag
PHOTO KEGIATAN
MENGKUMHAM
IJOP
NOTARIS
REK
NPWP