YAYASAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH SYAFI’IYAH SUKOREJO

SMA IBRAHIMY WONGSOREJO

Sekolah Pelaksana Program SKM, PBKL dan PSB
STATUS TERAKREDITASI : A NSS : 3020 5252 1044
NPSN : 20525833 NIS : 300400
SIDODADI WONGSOREJO BANYUWANGI JATIM
Jl. Bimo No. 01 Telp. (0333) 461281 Fax. (0333) 463806 e-mail : smaib_w@yahoo.co.id website : www.smas-ibrahimy.sch.id kode pos 68453

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 0288/ /300400/KS.2-A.11/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASWANDI, S.Pd.I
NIP :-
Jabatan : Kepala SMA Ibrahimy Wongsorejo
Alamat : Jl. Bimo No. 01 Sidodadi Wongsorejo Banyuwangi

Menyatakan siap menerima anak putus sekolah saudari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir: Banyuwangi,
Alamat : Dusun Pringgondani Desa Watukebo Wongsorejo Banyuwangi

Anak tersebut diatas betul-betul mempunyai keinginan untuk sekolah ke SMA Ibrahimy
Wongsorejo dengan persetujuan orang tua dengan persyaratan anak tersebut tidak boleh berhenti
sampai lulus. Untuk pembiayan anak tersebut kami atas nama sekolah siap mencarikan solusi
melalui dana BOS, dan Beasiswa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dijadikan dasar oleh sekolah dan pihak terkait.

Wongsorejo, 18 Februari 2017

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur
Wilayah Kabupaten Banyuwangi

Drs. ISTU HANDONO, M.Pd. MASWANDI, S.Pd.I

NIP. 19641229 198903 1 011