TKQ/TPQ DARUSSALAM

Jl. H. Ahmad R., RT./RW., 012/004 Kelurahan Pondok Bambu,

Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur

Kepada Yth.
Direktur Wilayah LPPTKA DKI JAYA
(c . q. KabidTKA/TPA/TQA) *)
Sekretariat LPPTKA BKRPMI DKI JAYA
Jl. Bacang No. 27 RT/RW. 004/007 Kel. Rawasari,
Kec. Cempaka Putih Jakarta Pusat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengacu kepada Prosedur dan Tata Tertib Keanggotaan Unit TK/TP Al Qur’an dan TQA LPPTKA
DKI JAYA, maka bersama ini kami sampaikan Surat Permohonan Pengesahan Keanggotaan Unit
dibawah koordinasi LPPTKA BKPRMI DKI JAYA yang bapak pimpin.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas Unit sebagai berikut:
1. Daftar Isian Formulir Pendaftaran Unit TKA/TPA/TQA*)
2. Struktur Susunan Pengurus Unit
3. Biodata Kepala Unit, Guru, dan Petugas Kantor
4. Biodata/Daftar Nama-nama Santri TK/TP Al Qur’an dan TQA
5. Struktur Susunan Pengurus POS
6. Foto Copy piagam/Sertifikat Penataran Kepala Unit, Guru, dan TU
7. Denah lokasi Unit

Demikian semoga menjadi maklum dan permohonan kami ini dikabulkan.

Billahi Fi Sabilil Haq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Jakarta, 31 Oktober 2021

Telah disupervisi oleh Pengurus Yayasan TKQ/TPQ Darussalam

Fajar Sidik David Figia Putra

Superviser Kec. Duren Sawit Kepala Unit TKQ/TPQ Darussalam

Mengetahui,
Direktur LPPTKA BKPRMI
Daerah Jakarta Timur

H. Dzanuri

Catatan Supervisor tentang Unit yang telah disupervisi:

NB:
1. Formulir dibuat rangkap tiga: untuk Lembaga Wilayah (asli).Lembaga Daerah, dan Unit
*) Coret yang tidak Perlu
 TKQ/TPQ DARUSSALAM
Jl. H. Ahmad R., RT./RW., 012/004 Kelurahan Pondok Bambu,
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur

FORMULIR PENDAFTARAN UNIT TK/TP AL QUR’AN / TQA*)

1. Nama Unit : TKQ/TPQ Darussalam

2. Alamat : Jl. H. Ahmad R
(wajib diisi lengkap) Rt. 012, Rw. 004,Tlp. 0857 7607 4113
Kelurahan : Pondok Bambu
Kecamatan : Duren Sawit
Kota : Jakarta Timur Kode pos : 13420
3. Lembaga Pendiri/Penyelenggara : Yayasan Darussalam
4. Mulai dibuka : Agustus 2016
5. Waktu Kegiatan : Pagi (sebelum Dzuhur) : Pkl. …………..s/d ...............
Siang (ba’da Dzuhur) : Pkl. …………..s/d ...............
Sore (ba’da Ashar) : Pkl. …………..s/d ...............
Malam (ba’da Maghrib) : Pkl. …………..s/d ...............
6. Tempat Kegiatan : Masjid / Musholla / Madrasah / Majelis Taklim /
Bangunan Khusus TKA/TPA/ Gedung Serba Guna /
Rumah Biasa *)
7. Status Tanah : Wakaf/Sewa/Milik Sendiri *)
8. Keadaan Bangunan Gedung : Permanen / Semi Permanen *)
9. Sarana yang tersedia : Ruang Belajar : 3 Buah
Alas Belajar : Meja khusus / Lekar *)
Papan Tulis : Ada/Tidak Ada *)
Alat Peraga Edukatif : Ada/Tidak Ada *)
Buku Administrasi Santri : Ada/Tidak Ada *)
Buku Administrasi Guru : Ada/Tidak Ada *)
Ruang Kantor : Ada/Tidak Ada *)
Lemari Kantor : Ada/Tidak Ada *)
Meja & Kursi Kantor : Ada/Tidak Ada *)
Mesin Tik/Komputer : Ada/Tidak Ada *)
Tempat Wudhu : Ada/Tidak Ada *)
Ruang Shalat : Ada/Tidak Ada *)
Halaman Bermain : Ada/Tidak Ada *)
Sound System : Ada/Tidak Ada *)
Sarana Lainnya : .........................................
 TKQ/TPQ DARUSSALAM
Jl. H. Ahmad R., RT./RW., 012/004 Kelurahan Pondok Bambu,
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur

10. Keadaan Santri

JENIS KELAMIN
NO KELAS JUMLAH KETERANGAN
PUTRA PUTRI

1 TKA 4 6 10
 
2 TPA 5 6 11
 
3 TQA 3 4 7
 
  JUMLAH 12 16 28
 

11. Keadaan Guru/Karyawan

JENIS PENATARAN
PENDIDIKAN
NO JABATAN KELAMIN JUMLAH PAKET

LK PR A B C Pestr SMA S.1 S.2

1 Kepala Unit  1 
2 Wakil Kepala Unit
3 Tata Usaha  1 
4 Bendahara  1 
5 Wali Kelas
6 Guru   3   
7 Karyawan
   
  Jumlah Total 6

12. Lain-lain
Biodata Guru/Karyawan, Biodata Santri, Struktur Unit, Susunan Pengurus Persatuan
Orang Tua Santri (POS), Denah Lokasi Unit, dan lampiran-lampiran piagam dibuat
dalam lembar tesendiri ( sebagai lampiran ).

Jakarta, 31 Oktober 2021

Lembaga Pendiri/Penyelenggara Kepala Unit
Ketua

_______________________________ David Figia Putra

Catatan:
- Formulir ini dibuat rangkap tiga: Untuk Wilayah (asli) Untuk Lembaga Daerah dan Untuk unit yang
bersangkutan.
- Paket A (Penataran calon Guru TKA/TPA Paket Iqro), Paket B (Penataran Guru TKA/TPA Paket tadarrus
+ Tajwid ). Paket C (Penataran calon guru TQA) . Dibuktikan dengan foto copy piagam/setifikat).
- Coret yang tidak perlu