ASKAB PSSI KABUPATEN ASAHAN

Jalan Madong Lubis Komp. Stadion Mutiara

Kisaran Kab. Asahan Sumatera Utara
Phone: 081370076371 / 089510469064
Email : askabpssiasahan@gmail.com

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI U -15 ASKAB PSSI ASAHAN

NAMA KLUB
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : KETUA UMUM / WAKIL KETUA / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI U-15 ASAKAB PSSI
ASAHAN TAHUN 2021, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan
seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala
aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
 Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen Tim dan Stadion
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

...................., ................. 2021

___________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB