PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI LIGA 3 JAWA TENGAH 2019 : NAMA KLUB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI LIGA 3 JAWA
TENGAH 2019, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan
yang ditetapkan oleh Asosiasi PSSI Provinsi Jawa Tengah.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
 Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen Tim dan Stadion
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
_____________ , ________________ 2019

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB

FORM A-1. PENDAFTARAN KLUB PESERTA LIGA 3 JATENG 2019