PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORM A-1 (I)

LIGA KIDS U-13

NAMA KLUB SEPAKBOLA
TAHUN 2024
PPSB LANGKAP UNITED

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : TRISMOYO

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE : 081297248766

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB SEPAKBOLA : PPSB LANGKAP UNITED

ALAMAT SEKRETARIAT : Kios Gerdu No. 1 RT 5/4 Ds. Langkap, Kertanegara, Purbalingga

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL (WAJIB) : langkapunited2021@gmail.com

NAMA MANAJER TIM : MUSOFFA NUR ALFATIN

NOMOR HANDPHONE : 085211499844

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA LIBRA KIDS U-13 TAHUN
2024 serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala
aturan yang ditetapkan oleh OPERATOR LIBRA.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-1, 2 DAN 3
 Formulir B-1 DAN 2
 Formulir C-1 DAN 2
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
PURBALINGGA , 09 JANUARI 2024

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB