FORMULIR PENDAFTARAN LO/RELAWAN/WF PON XX PAPUA 2021

A PROFIL PESERTA
1 Nomor KTP :
2 Nama Lengkap :
3 Jenis kelamin :
4 Tempat Tanggal Lahir :
5 Agama :
6 Pendidikan terakhir :
B ALAMAT & DOMISILI KONTAK
1 Alamat Domisili :
2 Email :
3 Nomor Telepon :
4 Kontak Darurat :
C ADMINISTRASI
1 NPWP :
D BIDANG PILIHAN

E UKURAN SERAGAM
1 Ukuran Baju : XS - XXXL
2 Ukuran Celana : XS - XXXL
3 Ukuran Sepatu :
F DOKUMEN PENDAFTARAN
1 Foto berukuran 3X4 : Ada/Tidak
2 Fotokopi E-KTP : Ada/Tidak
3 Fotokopi Ijazah : Ada/Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, dan dapat
dipertanggung jawabkan dengan sebaik - baiknya. Ketidaklengkapan dalam mengisi formulir ini Saya
sadari dapat menghilangkan kesempatan dalam menjadi LO/Relawan/WF PON XX Papua 2021. Melalui
formulir ini juga saya menyatakan kesediaan saya untuk menjadi LO/Relawan/WF di PON XX Papua
2021 dan mengikuti seluruh proses yang telah ditetapkan oleh PB PON dan Bidang SDM

Yang menyatakan

( ) Ver. 12092021