FORMULIR PENDAFTARAN

K-LEAGUE | 22 Nov – 5 Des 2021

Nama Tim :
(KU-14/16/18)*
Nama Manager / Pelatih :

No.Telp : (Manager/Pelatih)*

DAFTAR NAMA OFISIAL DAN PEMAIN

No. NamaLengkap Tempat/TanggalLahir Posisi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

No. NamaLengkap Tempat/TanggalLahir Jabatan

1.
2.
3.
4.
OFISIAL

Nama: Nama: Nama: Nama:

Jabatan: Manager Jabatan: Head Coach Jabatan: Asst. Coach Jabatan: Medis

PEMAIN

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung:

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung:

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung: No.Punggung:

 JERSEY
Terang Gelap

CATATAN
*Mohon menyertakan data lainnya seperti (Foto KTP atau Foto Akte Kelahiran serta Surat Pernyataan Orang
Tua) untuk melengkapi dokumen persyaratan pendaftaran pada halaman selanjutnya di bawah ini.
 FORM PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Sri Kurniasih
Alamat : Jln. Riung Gede Permai, B.16

Bertindak sebagai Orang Tua / Wali dari peserta ;

Nama : Bima Candraningtyas Eka Putra
Umur : 16
Club : Bandung Knights

Menyatakan dengan surat ini bahwa :

1. Peserta yang mengikuti invitasi K-LEAGUE 2021 tidak sedang dalam keadaan gejala
COVID-19.
2. Dalam 7 hari kebelakang peserta yang mengikuti invitasi K-LEAGUE 2021 tidak
pernah kontak dengan orang yang memiliki gejala COVID-19 atau terpapar COVID-
19.
3. Menyetujui peserta untuk mengikuti invitasi K-LEAGUE 2021.
4. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta protocol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh panitia K-LEAGUE 2021.
5. Peserta siap mengikuti pertandingan sesuai jadwal yang ditetapkan oleh panitia
K-LEAGUE 2021.
6. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika melanggar peraturan yang ditetapkan oleh
panitia apabila tidak mengikuti standar protokol yang telah ditetapkan oleh panitia
K-LEAGUE 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Bandung, 17 Noveber 2021

Yang membuat pernyataan
 Sri Kurniasih

Orang Tua / Wali Peserta