PENDAFTARAN PESERTA

LSP U-14 LIGA SEPAK BOLA PELAJAR U14 BLiSPI

Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia
PIALA MENPORA
2019 PIALA MENPORA 2019

FORM 1 : REGISTRASI TIM

Nama Tim

Alamat

Kab/Kota/Prov

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

No. Telphone

Email

Strip Colour :
Home Away
Shirt

Short

Socks

Dengan ini mendaftar sebagai Peserta dan menyatakan kesanggupan serta komitmen untuk
mematuhi segala Peraturan-Peraturan dan Ketentuan-Ketentuan Panitia Pelaksana Nasional
Liga Sepakbola Pelajar U14 Piala Menpora 2019.

Tempat, Tanggal :

Tanda Tangan :
dan Stempel

Nama :
 PENDAFTARAN MANAJEMEN
LSP U-14 LIGA SEPAK BOLA PELAJAR U14 BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia
PIALA MENPORA
2019 PIALA MENPORA 2019

FORM 2 : REGISTRASI MANAJEMEN TIM

Nama Tim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Telp dan Email

Dengan ini mendaftarkan susunan personil sebagai Manajemen Tim, dengan susunan sebagai
berikut :

No Jabatan Nama Telphone

1 Ketua Umum

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Manajer Tim

5 Pelatih

6 Asisten Pelatih

7 Pelatih Keeper

8 Tim Medis

9 Perlengkapan

Tempat, Tanggal :

Tanda Tangan :
dan Stempel
Nama :
 FORM 3 : REGISTRASI PEMAIN (KOLEKTIF)
LSP U-14
PIALA MENPORA
BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia

Nama Tim 2019

Bersama ini mengajukan Daftar Pemain

Untuk Liga Sepakbola Pelajar U14 Piala Menpora 2019, sebagai berikut :

Tanggal Raport Ijasah

No Nama Pemain NPG Lahir
Akte KK NISN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tempat, Tanggal :

Tanda Tangan :
dan Stempel
Nama :
 FORM 4 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
LSP U-14
PIALA MENPORA
BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia

Nama Tim 2019

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Photo

4x6

POSISI :

BERAT BADAN : Kg
TINGGI : Cm

No. Punggung :

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Kopi Akte Lahir
c. Foto Kopi Kartu Keluarga
d. Foto Kopi Ijasah/Raport tahun terakhir
e. Foto Kopi NISN
f. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Liga Sepakbola Pelajar U14
Piala Menpora 2019.
Serta mengikuti Peraturan dan Ketentuan Panitia Liga Sepakbola Pelajar U14 Piala
Menpora 2019 yang berlaku bagi Pemain. Demikian agar menajdi maklum.

Pemain

Tempat, Tanggal :

Tanda Tangan :

Nama :

Manajer/Pimipinan Tim
Tempat, Tanggal :

Tanda Tangan :
dan Stempel

Nama :
FORM 5 : ALBUM TEAM
LSP U-14
PIALA MENPORA
BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia

Nama Tim 2019

OFFICIAL

NAMA LENGKAP :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Foto 3x4

JABATAN :

ALAMAT :

NO. TELP :

EMAIL :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Foto 3x4

JABATAN :

ALAMAT :

NO. TELP :

EMAIL :
PEMAIN

No :
Nama :

TTL :

Pendidikan :
foto 3x4

NISN :

Alamat :

No :
Nama :

TTL :

Pendidikan :
foto 3x4

NISN :

Alamat :

No :
Nama :

TTL :

Pendidikan :
foto 3x4

NISN :

Alamat :

No :
Nama :

TTL :

Pendidikan :
foto 3x4

NISN :

Alamat :
DAFTAR SUSUNAN PEMAIN (DSP)
LIGA SEPAK BOLA PELAJAR U14 LSP U-14 BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia

PIALA MENPORA 2019 PIALA MENPORA

2019

Hari/Tanggal : Pertandingan ke : Waktu : Stadion :

TEAM : GRUP :

PERTANDINGAN
VS

No Nama Pemain No. Pg Posisi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Cadangan
12
13
14
15
16
17
18
Kaos :
No Official Jabatan

Celana : 1
2

Kaos Kaki : 3
4 Manager/Coach
 MATCH REPORT
LIGA SEPAK BOLA PELAJAR U14 LSP U-14 BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia

PIALA MENPORA 2019 PIALA MENPORA

2019

NP GRUP TANGGAL WAKTU STADION PENONTON

BABAK I
TIM. A BABAK II TIM. B
TAMBAHAN WAKTU

TENDANGAN D.T PENALTI

KAOS CELANA KAOS KAKI WARNA KAOS CELANA KAOS KAKI

SERAGAM

NPG POS NAMA G Y R S NPG POS NAMA G Y R S

PENGGANTIAN PENGGANTIAN

CAPTEN TIM A CAPTEN TIM B WASIT HASIL AKHIR PERTANDINGAN

TIM A VS TIM B

PERANGKAT PERTANDINGAN
WASIT PENGAWAS PERTANDINGAN
ASISTEN WASIT - 1 PENILAI WASIT
ASISTEN WASIT - 2 KOORDINATOR PERTANDINGAN
WASIT CADANGAN KOORDINATOR MEDIA

CATATAN :

_________________
G-Goal; Y-Yellow; R-Red Card; S-Subtitute; PS-Penalty Shootout Mode; GK-Goal Keeper; DF-Defender; MF-Mid Fielder; FW-ForWard PENGAWAS PERTANDINGAN
ttd & nama
 PENGGANTIAN PEMAIN
LIGA SEPAK BOLA PELAJAR U14 LSP U-14 BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia

PIALA MENPORA 2019 PIALA MENPORA

2019

Tim : ______________________________________________

Pertandingan Ke : ___________________Tanggal :___________________________

Pemain Masuk No. Pg Menit No. Pg Pemain Keluar

Tanda Tangan
Manager/Pelatih

______________

PENGGANTIAN PEMAIN
LIGA SEPAK BOLA PELAJAR U14 LSP U-14 BLiSPI
Badan Liga Sepakbola Pelajar Indonesia

PIALA MENPORA 2018 PIALA MENPORA

2019

Tim : ______________________________________________

Pertandingan Ke : ___________________Tanggal :___________________________

Pemain Masuk No. Pg Menit No. Pg Pemain Keluar

Tanda Tangan
Manager/Pelatih

______________