PENDAFTARAN PESERTA

SUPERKIDS CUP
2023
FORM 1 : REGISTRASI TIM

Nama Tim :AMANDA FC KARANGBENDO

Jalan Raya Karangbendo No. 58 Tekung Lumajang 67381
Alamat

Kab / Kota / Provinsi :Kab. Lumajang- Jawa Timur

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Soyik Efendi

Jabatan Manajer

No. HP 082301441545

Email

Strip Jersey Colour:

Shirt/Atas (HOME) Merah (AWAY) kuning

Short/Bawah Merah Hitam

Socks/
Kaos Kaki
Hitam Hitam

Dengan ini mendaftar sebagai Peserta dan menyatakan kesanggupan/komitmen untuk mematuhi seluruh
Peraturan & Ketentuan Panitia Pelaksana Superkids Cup 2023

Probolinggo, 2023
 PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023
FORM 2 : REGISTRASI MANAJEMEN TIM

Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Soyik Efendi

Jabatan Manajer

Alamat 082301441545

HP dan Email

Dengan ini mendaftarkan susunan personil sebagai Manajemen Tim, dengan susunan sebagai berikut:

No Jabatan Nama No Handhpone

1 Ketua Umum FARIZ A

2 Sekretaris ROZIKIN

3 Bendahara BENDAHARA

4 Manajer Tim SOYIK

5 Pelatih HADI P

6 Asisten Pelatih DENI

7 Pelatih Keeper SOYIK

8 Tim Medis ROZIKIN

9 Perlengkapan SUPRI

Probolinggo, 2023

………………………….
Manager
PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023
FORM 3 : REGISTRASI PEMAIN (KOLEKTIF)
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Bersama ini mengajukan Daftar Pemain Untuk Superkids Cup 2023, sebagai berikut:
No. K
No. Nama Pemain PG Tgl. Lahir Akte Ijazah NISN Raport Sah
K

1. Akbar Aditya Pradana Lumajang, 22 Feb 2014

2. Muhammad Dzaki Alvaro Surabaya, 8 Jan 2015

3.
Airlangga Fajar Shidiqia Yusuf Mojokerto, 21 Ags 2014

4. Kurniawan Eka Julianto Lumajang, 8 Jul 2014

5.
Hibrizi Najwan Rajabi Prabowo Lumajang, 21 Mei 2014

6. Farhan Febrian Santuso Lumajang, 6 Feb 2014

7.
Alzidan Rafa Putra Abidin Lumajang, 15 Apr 2015

8.
Fariz Puta Darmawan Lumajang, 13 Mei 2014

9. Muhammad Rahmadani Lumajang, 7 Jul 2014

10. Muhammad Rizki Ramadani Lumajang, 02 Jul 2014

11.

12.

13

14

15

Dengan ini mendaftar sebagai Peserta dan menyatakan kesanggupan/komitmen untuk mematuhi seluruh
Peraturan & Ketentuan Panitia Pelaksana Superkids Cup 2023

Probolinggo, 2023

…………………………
Manager
PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023
FORM 4 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP :Akbar Aditya Pradana

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Lumajang, 22 Feb 2014

POSISI :Tengah

BERAT BADAN : 30Kg

TINGGI BADAN : 120

Cm

No. Punggung : 11

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Akbar Aditya Pradana

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023
FORM 4 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP : Muhammad Dzaki Alvaro

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Surabaya, 8 Jan 2015

POSISI : Belakang

BERAT BADAN : 30Kg

TINGGI BADAN : 120

Cm

No. Punggung : 9

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Muhammad Dzaki Alvaro

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023
FORM 4 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP : Airlangga Fajar Shidiqia Yusuf

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Mojokerto, 21 Ags 2014

POSISI : Depan

BERAT BADAN : 30Kg

TINGGI BADAN : 122

Cm

No. Punggung : 8

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Airlangga Fajar Shidiqia Yusuf

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
20234 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
FORM
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP :Kurniawan Eka Julianto

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Lumajang, 8 Jul 2014

POSISI :Depan

BERAT BADAN : 30Kg

TINGGI BADAN : 120

Cm

No. Punggung : 10

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Kurniawan Eka Julianto

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
20234 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
FORM
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP : Hibrizi Najwan Rajabi Prabowo

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Lumajang, 21 Mei 2014

POSISI :Depan

BERAT BADAN : 30Kg

TINGGI BADAN : 122

Cm

No. Punggung : 7

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Hibrizi Najwan Rajabi Prabowo

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
20234 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
FORM
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP : Farhan Febrian Santuso

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Lumajang, 6 Feb 2014

POSISI :Depan

BERAT BADAN : 30Kg

TINGGI BADAN : 120

Cm

No. Punggung : 6

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Farhan Febrian Santuso

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
20234 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
FORM
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP :Alzidan Rafa Putra Abidin

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Lumajang, 15 Apr 2015

POSISI :Tengah

BERAT BADAN : 30Kg

TINGGI BADAN : 122

Cm

No. Punggung : 5

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023 Alzidan Rafa Putra Abidin

FORM 4 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)

Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP : Fariz Putra Darmawan

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Lumajang, 13 Mei 2014

POSISI :Depan

BERAT BADAN : 29Kg

TINGGI BADAN : 155

Cm

No. Punggung : 4

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Fariz Putra Darmawan

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023
FORM 4 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP :Muhammad Rizki Ramadani

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :Lumajang, 02 Juli 2014

POSISI :Kiper

BERAT BADAN : 26Kg

TINGGI BADAN : 120

Cm

No. Punggung : 1

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Muhammad Rizki Ramadani

PENDAFTARAN PESERTA
SUPERKIDS CUP
2023
FORM 4 : REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
Nama Tim AMANDA FC KARANGBENDO

Mengajukan pendaftaran pemain sebagai berikut:

NAMA LENGKAP :Muhammad Rahmadani

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Lumajang, 7 Jul 2014

POSISI :Depan

BERAT BADAN : 29Kg

TINGGI BADAN : 120

Cm

No. Punggung : 3

Dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut :

a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual)
b. Foto Copy Akte Lahir
c. Foto Copy Kartu Keluarga DOKUMEN ASLI HARUS
d. Foto Copy Ijasah / Raport tahun terakhir DI BAWA SAAT
PERTANDINGAN
e. Foto Copy NISN

Dengan ini menyatakan setuju mendaftar sebagai peserta Superkids Cup 2023 serta mengikuti
seluruh Peraturan dan Ketentuan Panitia yang berlaku bagi Pemain.

Surat Registrasi Pemain ini dibuat tanpa adanya paksaan pihak manapun dan agar menjadi
maklum.

Probolinggo, 20 Desember 2023

Muhammad Rahmadani