STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP

TAHUN 2023

No. Daftar (diisi panitia)

FORMULIR PENDAFTARAN
STUDENT TOURNAMENT KIDECO
FUTSAL CUP TAHUN 2023

NAMA SEKOLAH : SMPIT AL-KHAWARIZMI

 STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP
TAHUN 2023

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TURNAMENT KIDCEO FUTSAL CUP KABUPATEN PASER

2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Herry Setiadi, S.pd.

Nama Tim : Smpit Al-Khawarizmi

Alamat : Jln. Kusuma Bangsa

No.Telp/Hp : 0851 7976 0405

Dengan ini mengkonfirmasi bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
Turnament Kideco Futsal Cup 2023

Dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1) Peserta adalah siswa/siswi yang aktif di sekolah masing-masing pada tahun ajaran 2023-2024

2) Wajib mengisi formulir pendaftaran (formulir di sediakan)

3) Wajib mengisi Data Official dan Pemain (formulir disediakan)

4) Fotocopy Warna Kartu Pelajar masing-masing anggota tim (di susun dalam 2 lembar kertas)

5) Jumlah pemain dalam 1 tim maksimal 14 orang dengan ketentuan 2 (dua) penjaga gawang, 12
(dua belas pemain)

6) Pas Photo 3x4 berwarna 2 (dua lembar) menggunakan seragam masing-masing klub

7) Setiap sekolah hanya boleh mengirimkan 1 tim

Tana Paser, 15 Agustus 2023

Muhammad Herry Setiadi, S.pd.

 STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP
TAHUN 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Herry Setiadi, S.Pd.

Jabatan Dalam Team :MANAGER
Nama Team. : Smpit Al-Khawarizmi
Alamat : Jalan Kusuma Bangsa
Telepon : 0851 7976 0405

Dengan ini, atas nama club kami bersedia menjadi Peserta Turnament Kideco Futsal Cup 2023,
serta bersedia mentaati semua peraturan & ketentuan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan
akan ditetapkan oleh pihak panitia pelaksana.

Kami akan menjaga ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dan Mentaati Prokes yang
sudah di tentukan panitia dari seluruh anggota team futsal selama Tournament Kideco Futsal Cup
2023, dengan menjunjung tinggi Sportivitas dan Fair Play.

Kami juga menerima, bahwa semua resiko cedera berat saat bertanding adalah menjadi
tanggung jawab kami, walaupun pihak penyelenggara menyediakan tim medis yang bersifat hanya
sebagai pertolongan pertama.

Kami juga bersedia di proses secara hukum yang berlaku di Indonesia, jika kami melakukan
suatu tindakan pidana antara lain : Membuat keributan, kerusuhan antar team / supporter,
perangkat pertandingan & pemalsuan data & identitas pemain.

Tana Paser, 15 Agustus 2023

Mengetahui,
Manager

Muhammad Herry
Setiadi,S.Pd.
0851 - 7976 - 0405
 STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP
TAHUN 2023

DAFTAR PEMAIN
NAMA LENGKAP : Muhammad Haedar Farras NO. PUNGGUNG : 11
POSISI : KIPER

NAMA LENGKAP : M.alamsyah putra NO. PUNGGUNG :8

POSISI : ANCHOR

NAMA LENGKAP : Muhammad Munaji Maulah Firdaus NO. PUNGGUNG :2

POSISI : KIPER
 STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP
TAHUN 2023

DAFTAR PEMAIN
NAMA LENGKAP : Fauzan Lathyf Sujana NO. PUNGGUNG : 14
POSISI : ANCHOR

NAMA LENGKAP : Alif triatma Wicaksono NO. PUNGGUNG :9

POSISI : PIVOT

NAMA LENGKAP : Aris Saputra NO. PUNGGUNG : 15

POSISI : PIVOT
 STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP
TAHUN 2023

DAFTAR PEMAIN
NAMA LENGKAP : Azmi Rifqi Arip NO. PUNGGUNG :7
POSISI : FLANK

NAMA LENGKAP :Vandy Ronu Muharram NO. PUNGGUNG : 12

POSISI : ANCHOR

NAMA LENGKAP : Fadillah Romi Dwi Cahyono NO. PUNGGUNG :3

POSISI : FLANK
 STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP
TAHUN 2023

DAFTAR PEMAIN
NAMA LENGKAP : Muhammad Reza Zainur Ramadhan NO. PUNGGUNG : 11
POSISI : FLANK

NAMA LENGKAP : Faris Al Maliki NO. PUNGGUNG : 11

POSISI : FLANK

NAMA LENGKAP : Zalvian Fathi Albab s NO. PUNGGUNG :6

POSISI : FLANK
 STUDENT TOURNAMENT KIDECO FUTSAL CUP
TAHUN 2023

DAFTAR PEMAIN
NAMA LENGKAP : Muhammad Irfan Obama NO. PUNGGUNG :5
POSISI : FLANK

NAMA LENGKAP : Gusti Ramadhan NO. PUNGGUNG : 10

POSISI : ANCHOR
 STUDENT TOURNAMENT
DAFTAR KIDECO FUTSAL CUP
OFFICIAL
TAHUN 2023
NAMA LENGKAP : Muhammad Herry Setiadi, S.Pd
JABATAN :Head Coach

NAMA LENGKAP :Bayu

JABATAN : Assistant Coach

NAMA LENGKAP : Damar

JABATAN : Assistant Coach