PERSATUAN SEPAKBOLA

“NUSANTARA AMANDA FC”

DESA KARANGBENDO KECAMATAN TEKUNG KABUPATEN LUMAJANG

Sekretariat : Jalan Raya Karangbendo No. 58 Tekung Lumajang 67381 Telp : 082301441545

Surat Keterangan
Nomor: 031/N/26/09/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Much. Farizd Anggriawan, ST
Nama Klub/Team : NUSANTARA AMANDA FC
Jabatan dalam Klub/Team : Ketua Umum

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KEVIN RIZKYANSYAH RAMADHANI
Tempat/Tgl Lahir : Lumajang, 2007-10-03
Alamat : Desa Karangbendo Tekung Lumajang

Sejak tanggal dikeluarkan surat ini bahwa yang bersangkutan telah mengundurkan diri
sebagai Pemain NUSANTARA FC

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya, kami
sangat berterim kasih atas partisipasinya selama menjadi anggota .

Tekung, 26 September 2023

Ketua Umum Club Ketua Askab PSSI Kab. Lumajang

M. Farizd Anggriawan, ST NS. BAMBANG HERI KARTONO, Amd., Akp

Ketua Asosisasi Provinsi Jawa Timur

…………………………………………..