MITRATAMA FC

Sekretariat : Jl. Musi Gg. V Rt. 06 Rw.02 Ds. Sumberejo

Kec. Sukodono Kab. Lumajang
Kode Pos. 67352 – Telp. 082143312727

SURAT KETERANGAN
NO : 082/SK.MT/I/2023

Yang bertandatangan dibawah ini Pengurus SSB MITRA TAMA FC :

Nama : DWI WAHYUDI, S.E

Jabatan : Ketua
menerangkan bahwa :

Nama : EKA ABDI REIVANSYAH

Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 04 Januari 2007
Alamat : JL.IR.H.Juanda Rt.04 Rw.12 Ds.Rogotrunan- Lumajang

Atas dedikasinya selama menjadi anggota/pemain Klub MITRA TAMA FC dalam mengikuti
Kompetisi Piala Soeratin U-15 tahun 2022 Tingkat Asosiasi Kabupaten PSSI Lumajang,
pengurus mengucapkan terima kasih dan semoga di Klub barunya lebih berprestasi.

Sejak dikeluarkannya surat ini, yang bersangkutan tidak terikat kontrak/hubungan

kerja dengan Klub MITRA TAMA FC dan akan memperkuat SSB NUSANTARA AMANDA U-15
pada Kompetisi Piala Soeratin U-15 Tahun 2022 Tingkat Asosiasi Provinsi PSSI Jawa Timur.
Nama tersebut akan kembali ke Klub MITRA TAMA FC apabila Kompetisi Piala Soeratin U-15
Tahun 2022 Tingkat Asosiasi Provinsi PSSI Jawa Timur sudah berakhir dan Klub/SSB yang
bersangkutan sudah tidak lolos ke babak selanjutnya.

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana

mestinya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/kekurangan akan ditinjau
kembali dan diadakan perubahan.

Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : 20 Januari 2023
Ketua
SSB MITRA TAMA FC

DWI WAHYUDI , S.E