PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORM A-1

PPDRI CUP PURBALINGGA

NAMA KLUB SEPAKBOLA
TAHUN 2023
...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA HARIAN / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB SEPAKBOLA :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL (WAJIB) :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PPDRI CUP PURBALINGGA

TAHUN 2023 serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan
seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk
mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PANITIA.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta

sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
Mrebet , ............................... 2023

....................................................
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB