FORMULIR PENDAFTARAN DAN ALBUM PEMAIN

LIGA MA’ARIF PANGANDARAN

TAHUN 2022

NAMA TEAM :
_____________________________________________________

NAMA SEKOLAH :
………………………………………………………………….

ALAMAT :
………………………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN MUTLAK

Bahwa saya selaku penanggung jawab tim, telah membaca, memahami dan akan
melaksanakan ketentuan yang terdapat dalam Peraturan Khusus Pertandingan, Bab V –
Pasal 12 - Ayat 6, sebagai berikut ;

LIGA MA’ARIF CHAMPIONS adalah kompetisi, ANTI PEMALSUAN DOKUMEN, dan ANTI
PERKELAHIAN apabila ditemukan terjadi pemalsuan data, pencurian umur, melakukan
perkelahian (Tawuran) maka pemain bersangkutan dan penanggung jawab tim akan
dilaporkan kepada pihak yang berwajib, dengan aduan Tindak pidana berupa pemalsuan
dokumen dan penganiayan, sesuai dengan ketentuannya dalam Pasal 263 Kitab Undang
Undang Hukum Pidana (KUHP), dengan ancaman pidana penjara maksimal 6 (enam) tahun.
Dan team tersebut akan langsung di DISKUALIFIKASI. Serta wajib selalu menerapkan
Protokol Kesehatan 3 M (Memakai Masker, Mencuci Tangan dan Menjaga Jarak) baik di
lapangan mau pun di luar lapangan.

Apabila saya melakukan kealpaan dan/atau keteledoran dan/atau secara sengaja dan/atau
tidak sengaja melakukan hal tersebut, maka saya siap menerima segala bentuk konsekuensi
dan segala bentuk resiko untuk mempertanggungjawabkan apa yang telah dilakukan secara
hukum.
Kami pun menyadari untuk biaya Transportasi dari dan ke Kota Penyelenggaran menjadi
tanggung jawab setiap team Peserta.

Demikian pernyataan ini dibuat, dalam kaadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

TEMPAT & TANGGAL :

MANAGER TEAM :
Materai Rp. 6.000,-

NAMA JELAS :

FORMULIR
 LIGA MA’ARIF
FORMULIR PENDAFTARAN PANGANDARAN

NAMA TEAM PESERTA :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

JABATAN :

ALAMAT :

NO. HANDPHONE :

EMAIL :

Bersama dengan ini saya mewakili tim saya menyatakan dan mendaftarkan ke-ikutsertaan
pada LIGA MA’ARIF CHAMPIONS KAB PANGANDARAN.
Saya telah membaca, memahami serta menyatakan kesediaannya untuk mematuhi seluruh
peraturan dan ketentuan yang ditentukan pada PERATURAN yang di Tetapkan.

TEMPAT TANGGAL :

TANDA TANGAN MANAGER TEAM :

NAMA JELAS :