SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………… Nomor HP : ………………….………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Club : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Club : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Siap mematuhi peraturan sebagai berikut :

1. Mematuhi peraturan panitia dan menjunjung tinggi Fair Play dan Sportifitas dalam turnamen
sepakbola Perintis Cup 2019.
2. Apabila terjadi keributan dan kerusuhan yang mengganggu jalannya pertandingan atau turnamen
yang disebabkan oleh supporter, official, dan pemain yang saya pimpin, saya bersedia membayar
denda Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah).
3. Apabila terjadi pemukulan terhadap wasit yang dilakukan oleh pemain, official, dan supporter
dikenakan denda Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah).
4. Apabila ketiga hal diatas tidak mampu diselesaikan oleh club atau panitia Turnamen Sepakbola
Perintis Cup. Saya bersedia hal tersebut diserahkan kepada pihak yang berwajib (kepolisian) untuk
diambil tindakan yang sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Perintis, 2019
KEPALA DUSUN
 PERGANTIAN PEMAIN
TURNAMEN SEPAKBOLA PERINTIS CUP 2019
NAMA CLUB : ……………………………………………………………………………………………….
MASUK KELUAR
NAMA PEMAIN
NOMOR PUNGGUNG

PERGANTIAN PEMAIN
TURNAMEN SEPAKBOLA PERINTIS CUP 2019
NAMA CLUB : ……………………………………………………………………………………………….
MASUK KELUAR
NAMA PEMAIN
NOMOR PUNGGUNG

PERGANTIAN PEMAIN
TURNAMEN SEPAKBOLA PERINTIS CUP 2019
NAMA CLUB : ……………………………………………………………………………………………….
MASUK KELUAR
NAMA PEMAIN
NOMOR PUNGGUNG

PERGANTIAN PEMAIN
TURNAMEN SEPAKBOLA PERINTIS CUP 2019
NAMA CLUB : ……………………………………………………………………………………………….
MASUK KELUAR
NAMA PEMAIN
NOMOR PUNGGUNG

PERGANTIAN PEMAIN
TURNAMEN SEPAKBOLA PERINTIS CUP 2019
NAMA CLUB : ……………………………………………………………………………………………….
MASUK KELUAR
NAMA PEMAIN
NOMOR PUNGGUNG