FORMULIR C 1

BERITA ACARA PERTEMUAN TEKNIK

HALAMAN 1 DARI 3

DAFTAR HADIR PERTEMUAN TEKNIK

KOMPETISI / TURNAMEN

NP / GRUP

TIM A

TIM B

HARI, TANGGAL PERTEMUAN :

TEMPAT PERTEMUAN
N
O

PUKUL

:
JABATAN

NAMA JELAS

* tidak diwakilkan

PENGAWAS PERTANDINGAN

WASIT

ASISTEN WASIT I

ASISTEN WASIT II

WASIT CADANGAN

MANAJER TIM A

PELATIH TIM A

KAPTEN TIM A

MANAJER TIM B

10

PELATIH TIM B

11

KAPTEN TIM B

12

KETUA PANPEL

13

LOCAL GENERAL COORDINATOR

14

LOCAL MEDIA OFFICER

15

MEDICAL OFFICER

16

SECURITY OFFICER

17

KEPOLISIAN

18

KEPALA KRU PRODUKSI TV RESMI

19

PSSI

TANDA TANGAN
* tidak diwakilkan

ISI KESEPAKATAN PERTEMUAN TEKNIK

1.
2.
3.

Pemain yang diturunkan kedua tim adalah pemain yang telah mendapatkan pengesahan dari
LIGA dan tidak sedang dalam status larangan bermain / skorsing.
Taat dan patuh kepada :
2.1 FIFA Laws Of The Game
2.2 Keputusan wasit adalah mutlak dan tidak diprotes.
Pertandingan dilaksanakan pada

FORMULIR C 1

BERITA ACARA PERTEMUAN TEKNIK

4.

HARI, TANGGAL

STADION

WAKTU KICK-OFF

HALAMAN 2 DARI 3

Warna Kostim Bertanding :

TIM A :
PEMAIN LAPANGAN

PENJAGA GAWANG

BAJU
CELANA
KAOS KAKI
TIM B :

PEMAIN LAPANGAN

PENJAGA GAWANG

BAJU
CELANA
KAOS KAKI
5.

Yang diperbolehkan berkomunikasi dengan wasit di lapangan HANYA Kapten kesebelasan.

6. DSP diserahkan kepada PP paling lambat 6 (enam) jam sebelum Kick-Off, yaitu
Pukul

7. Panpel HANYA memberikan akses ke area teknik pertandingan pada saat dan sesudah
pertandingan kepada personil yang sesuai dengan MLI 2014 Bagian A (Panpel).
8. Official dan Pemain Cadangan yang boleh berada di Area Teknik dan duduk di Bench adalah 14
(empat belas) personil yand tertera dalam Daftar Susunan Pemain.
9. Personil Tim (Pemain, Offisial, Keluarga Personil Tim) yang tidak tercantum dalam DSP dapat
memasuki stadion dengan menggunakan tiket dari jatah untuk tim sebanyak 25 (dua puluh
lima) lembar.
10. Hanya 1 (satu) official yang dapat memberikan instruksi setiap saat, dan segera kembali ke
Bench setelah memberi instruksi.
11. Pemain Cadangan dan Official WAJIB duduk (tidak jongkok/sila) di Bench, kecuali bila pemain
melakukan pemanasan dan/atau official akan memberikan instruksi atau perawatan terhadap
pemain yang cedera.
12. Pemain Cadangan yang diperbolehkan Warming-Up pada saat pertandingan Maksimal 6 (enam)
orang tanpa menggunakan Bola.
13. Kemasan minuman dalam bentuk gelas plastik DILARANG berada di area teknik dan area
permainan, dan kemasan botol agar merk dilepaskan.
14. Saat ada pemain yang cedera, ATAS IJIN WASIT yang diperbolehkan masuk ke dalam lapangan
hanya petugas kesehatan panpel dan dokter tim, dan segera melakukan penanganan di luar
lapangan (kecuali penjaga gawang)

15. Panitia Pelaksana wajib menyediakan Fasilitas Kesehatan terkait Aspek Teknik Pertandingan
dan Keselamatan Publik, dengan keterangan sebagai berikut:
Dokter Panpel
(Memeriksa Pemain dgn Ijin Dokter Tim)
Paramedis
(Stand-by di Ruang Medis)
Awak Tandu
(HANYA 8 di Area Lapangan)
Ambulance

Personil

Personil

Personil

Unit

Nama RS Rujukan

Jarak dan waktu tempuh dari stadion

16. Seluruh Personil yang terkait WAJIB menghormati dan menjalankan Urutan Waktu Resmi
(Official Run-Down) yang telah ditetapkan oleh Pengawas Pertandingan.
17. Panitia Pelaksana menyediakan petugas keamanan, dengan keterangan sebagai berikut:

FORMULIR C 1

BERITA ACARA PERTEMUAN TEKNIK

HALAMAN 3 DARI 3

POLRI

Personil

TNI

Personil

POL PP (Jika ada)

Personil

Total

Personil

18. Kedua Tim setelah pertandingan dan memberi penghormatan terakhir ke penonton, WAJIB
segera menuju ke Ruang Ganti untuk menghindari mengundang massa berkumpul dekat area
teknik.
19. Pelatih Kepala dan kapten dari kedua Tim WAJIB menghadiri Konferensi Pers Pra-Pertandingan
yang diadakan oleh Panpel.
20. Pelatih Kepala kedua Tim WAJIB menghadiri Konferensi Pers setelah Pertandingan dengan
durasi Maksimal 20 menit untuk tiap Tim (tim tamu lebih dulu).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dijadikan pedoman dan dilaksanakan
semua pihak dengan penuh tanggung jawab.

DISETUJUI dan DISAHKAN

TANDA
TANGAN

PENGAWAS
PERTANDINGAN

KETUA
PANPEL

WASIT

PIHAK
KEAMANAN

TEAM MANAGER
TIM A

PELATIH TIM A

TEAM MANAGER
TIM B

PELATIH TIM B

NAMA JELAS :

TANDA
TANGAN

NAMA JELAS :