FORM ALBUM PEMAIN TINGKAT

REGIONAL
KU - 10

DATA SSB / ACADEMY DAN ALBUM PEMAIN

ROAD TO GEAS NASIONAL 4

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : ....................................................................................

2. Jabatan : ....................................................................................

3. Nama SSB (Sekolah Sepakbola) : ....................................................................................

4. Asal Regional : ....................................................................................

5. Alamat SSB : ....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

6. Kota/ Kabupaten : ....................................................................................

7. Propinsi : ....................................................................................

8. Nomor Contact Telpon/ WA : ....................................................................................

9. Email : ....................................................................................

10. Website/ Medsos : ....................................................................................

Menyatakan bahwa data-data

berikut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Hormat Saya,

LOGO SSB

( ............................................... )
TTD, Nama Jelas dan Stempel
 Kelengkapan Data Tim

1. Nama Tim : ....................................................................................

2. Warna Kaos Tim : ....................................................................................

3. Manager Tim : ....................................................................................

4. Pelatih : ....................................................................................

Kelengkapan
No. Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir
Akte Rapor KK NISN
 Album Pemain

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi
 Album Pemain

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi
 Album Pemain

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi
 Album Pemain

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi
 Album Pemain

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi
 Album Pemain

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
Posisi

Telah divalidasi dan disahkan oleh:

(………………………………………..) (………………………………………….)
Tim Screening Regional Tim Screening Nasional