LIGA JATENG HEBAT

KU 2006

NAMA TIM/SSB : AFQӦZ SS 2006

KELOMPOK UMUR : KU 2006 (U14)

KOTA : KABUPATEN TEGAL

 DAFTAR OFFICIAL TIM FORM 1

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : RIZKI SETIAWAN

JABATAN : KEPALA PELATIH

NAMA TIM : AFQӦZ SS 2006

Dengan ini mendaftarkan susunan personil Offisial Tim untuk

LIGA JATENG HEBAT 2021:

NO JABATAN NAMA NO. HP

1 MANAGER TEAM ANDRI KRISTANTO 085642833257
2 PELATIH RIZKI SETIAWAN 081517606003
3 ASISTEN PELATIH SATRIO MAULANA 088232602652
4 MEDIA OFFICIAL BAYU ADI SETIAWAN 089519180821
5 TIM MEDIS TAKMAD 085293883231
6 OPERATOR KEND SUPARNO 081327626766

Demikian informasi ini diberikan, mohon menjadi periksa. Atas

perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tempat, tanggal : GROBOG WETAN, FEBRUARI 2021

Tandatangan Pimpinan:

Nama Jelas & Stempel : RIZKI SETIAWAN

 DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORM 2

N NAMA NO TGL LAHIR NO HP

O PEMAIN PUNGGUNG
1 M. EKO TSANAYA 1 02/08/2006 085225505049
2 MUHAMMAD NUR INSANI 2 24/04/2006 088806097877
3 MOH.CHOERUL NIAM 3 12/01/2006 088233892614
4 M.NUR AZIZ 4 20/03/2006 0859152960904
5 M.AZMI MAULANA 5 19/02/2006 089524174409
6 M.BENI KHERONI 6 22/03/2006 0895422736004
7 M.ARSY ALFAREZA 7 10/05/2006 085943543893
8 KHAEDAR ALI SAEHAN 8 02/08/2006 083861413822
9 MOCH.MUSYAFA 13 31/12/2006 085929027218
10 M.RYAN 9 26/07/2006 088215210977
11 YUSUF KHERUL SETIAJI 11 28/01/2006 0895422835370
12 RIFQI ARFANI H 12 01/05/2006 085713639228
13 RIFQO ACHMAD FEBIYAN 20 14/02/2006 085201916209
14 MUHAMMAD BAITS U 21 07/03/2006 0823148292734
15 MUHAMAD GIBRAN 14 30/07/2006 087813820099
16 M. ILHAM DZAKI A 15 16/05/2006 0895359650031
17 RAKA BRILIAN PURWO S 16 18/01/2006 085226411628
18 ALFIN TORIK MUBAROK 17 11/02/2006 0895423444072
19 FARKHAN NAHDI AUFA 18 04/11/2006 0859385217824
20 MUHAMAD TATA L 19 04/04/2006 087880771293
21 AHMAD RIZIK N 22 02/02/2006 085601931526
22 RIFQI ACHMAD FEBIYAN 10 14/02/2006 085601738987
23 WISNU DAFA SYAM A 23 30/01/2006 085742818395

DAFTAR PEMAIN INDIVIDUAL FORM 3

NAMA: M.EKO TSANAYA

TTL: TEGAL, 02 AGUSTUS 2006
NIK : 3328090208060004
NISN: 0066330379
NAMA IBU: WARNINGSIH
NAMA: MUHAMMAD NUR INSANI
TTL: TEGAL, 24 APRIL 2006
NIK: 3328092504060005
NISN: 00599404433
NAMA IBU: SITI KHASANAH

NAMA: MOH.CHOERUL NI’AM

TTL: TEGAL, 12 JANUARI 2006
NIK: 3328091201060005
NISN: 0061794925
NAMA IBU: NOK ATIKA

NAMA: MUHAMAD
DAFTAR PEMAIN NUR AZIZ
INDIVIDUAL FORM 3
TTL: TEGAL, 20 MARET 2006
NIK: 3328092003060004
NISN: 0067676574
NAMA: M AZMI MAULANA
NAMA IBU: AMINAH
TTL: TEGAL, 19 FEBRUARI 2006
NIK: 3328091902060001
NISN: 0061984082
NAMA IBU: ROSITAH
NAMA: M. BENI KHERONI
TTL: TEGAL, 22 MARET 2006
NIK: 3328092203060003
NISN: 0061406178
NAMA IBU: NOK TITI

NAMA: M. ARSY ALFAREZA

TTL: TEGAL, 10 MEI 2006
NIK: 3328091005060002
NISN: 0061645361
NAMA IBU: SRI AFKI HANDAYANI

DAFTAR PEMAIN FORM 3

NAMA: KHAEDAR ALIINDIVIDUAL
SAEHAN
TTL: TEGAL, 02 AGUSTUS 2006
NIK: 3328076110130001
NAMA: 0067380081
NISN: MOCH. MUSYAFA
TTL: TEGAL,
NAMA 31 DESEMBER 2006
IBU: ULFIYATUN
NIK: 3328095207650011
NISN: 0051087742
NAMA IBU: KHODIJAH
NAMA: M. RYAN
TTL: TEGAL, 26 JULI 2006
NIK: 3328092607060001
NISN: 0067294183
NAMA IBU: NIA NURAMANAH

NAMA: YUSUF KHAERUL SETIAJI

TTL: TEGAL, 28 JANUARI 2006
NIK: 3328092801060002
NISN: 0065928503
NAMA IBU: SITI NURJANAH

DAFTAR PEMAIN INDIVIDUAL FORM 3

NAMA: RIFQI ARFANI HARSANTO
TTL: PURWAKATA, 01 MEI 2006
NIK: 3328090105060008
NAMA: RIFQO ACHMAD FEBIYAN
NISN: 0066531170
TTL: TEGAL, 14 FEBRUARI 2006
NAMA3328071402060011
NIK: IBU: IKA ARUMSARI
NISN: 0069390569
NAMA IBU: JAZILATUN NAFIAH
NAMA: M.BAITS ULKHAQ
TTL: TEGAL, 07 MARET 2006
NIK: 3328120703060006
NISN: 0067885734
NAMA IBU: TONIROH

NAMA: MUHAMAD GIBRAN

TTL: TEGAL, 30 JULI 2006
NIK: 3328083007060002
NISN: 0066918476
NAMA IBU: KHOTIJAH

DAFTAR
NAMA: PEMAIN
M. ILHAM INDIVIDUAL
DZAKI ALMA’RUFI FORM 3
TTL: TEGAL, 16 MEI 2006
NIK: 3328091605060001
NAMA: 0062665659
NISN: RAKA BRILIANT PURWO S
TTL: BATANG, 18 JANUARI 2006
NAMA IBU: RATINI
NIK: 3325031801060001
NISN: 0065085560
NAMA IBU: HAYUNIDYAH PAMULATSIH
NAMA: ALFIN TORIK MUBAROK
TTL: TEGAL, 11 FEBRUARI 2006
NIK: 3328091102060007
NISN: 0062794250
NAMA IBU: NENENG FAIDZAH

NAMA: FARKHAN NAHDI AUFA

TTL: TEGAL, 04 NOVEMBER 2006
NIK: 3328090411050003
NISN: 0063953213
NAMA IBU: UU'ILMIAH

NAMA:
DAFTAR MUHAMAD
PEMAIN TATA LAKSANA
INDIVIDUAL FORM 3
TTL: TEGAL, 04 APRIL 2006
NIK: 3328090404060003
NAMA:
NISN: AHMAD RIZIK NASFACARO
0063456221
TTL: TEGAL, 02 FEBRUARI 2006
NAMA IBU: KOMURNI
NIK: 3328084202060001
NISN: 0063603483
NAMA IBU: SUMIKHA
NAMA: RIFQI ACHMAD FEBIYAN
TTL: TEGAL, 14 FEBRUARI 2006
NIK: 3328071402060012
NISN: 0061093886
NAMA IBU: JAZILATUN NAFIAH

NAMA: WISNU DAFA SYAM AMANULLAH

TTL: TEGAL, 30 JANUARI 2006
NIK: 3328123101060002
NISN: 0064705309
NAMA IBU: KHAYANAH

Demikian daftar pemain tim kami beserta foto masing-masing

personil. Mohon menjadi periksa untuk diketahui dan diakui.
Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Tempat, tanggal : GROBOG WETAN, FEBRUARI 2021

Tandatangan Pimpinan :

Nama Jelas & Stempel : RIZKI SETIAWAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN

2. FOTOCOPY KARTU KELUARGA
3. FOTOCOPY NISN

ASLI HARUS DIBAWA SAAT SCREENING