FORM

DATA PANITIA PENYELENGGARA PERTANDINGAN

LIGA 1 TAHUN 2021/2022
NAMA KLUB: PSIS SEMARANG
No. Telephone Kantor/Manajemen Klub: (024) 86579670 / IMANUEL ANTON NIKIJULUW
Alamat Sekretariat: LAPANGAN SEPAKBOLA CITARUM SEMARANG
No Nama Jabatan NIK/ID Passport Tanggal Lahir Jenis Alamat (Sesuai KTP/Passpor) No. Handphone
Kelamin

1 DANUR RISPRIYANTO LOC Chairman LAKI-LAKI Jl. GEDUNG BATU UTARA II NO. 1 08122873253
2 SRI PONCOWATI Sekretariat 3374096007680003 20/07/1968 PEREMPUAN PERUM TULUS HARAPAN BLOK B.12B/2 087732176095
3 ROCHMAT HIDAYAT, SE General Coordinator 3374010106740002 01/06/1974 LAKI-LAKI Kp. Ciut No. 16 RT. 1 RW. 5 08122822735
4 ALVIN SYAPTIA PRATAMA Media Officer 3374081106960001 11/06/1996 LAKI-LAKI Jl. Permata Ketileng No. 55 RT. 12 RW. 12 082137785042
5 TEGUH SEKTIONO Logistic Officer 3374092304780004 23/04/1978 LAKI-LAKI SAMBIROTO 088239492163
6 PUJIANTO Security Officer 3374020711760002 07/11/1976 LAKI-LAKI Jl. Sedang Indah Timur RT. 4 RW. 2 081325767464
7 MUKTI SETIAWAN Medical Officer 3374110306770002 03/06/1977 LAKI-LAKI Klipang Persada Mas A-26 RT. 9 RW. 18 085600354205
8 M. GATOT S Announcer 3322101110540001 11/10/1954 LAKI-LAKI KLIPANG LOR KAB. SEMARANG 081225215751
9 NASRON AFIANTO LOC-Voulenter-1 3374012109720004 21/09/1972 LAKI-LAKI Jl. GROBOGAN RAYA NO. 68 A 081325931516
10 BAGUS PARMINTO LOC-Voulenter-2 3374032009820002 20/09/1982 LAKI-LAKI Jl. SUKUN I NO. 45 081226449006
11 DAVID NOVIAN LOC-Voulenter-3 3374010611710001 06/11/1971 LAKI-LAKI Jl. SOEGIYOPRANOTO NO.11 081225277477
12 YULIAN DEWANTAKA LOC-Voulenter-4 3374110312750003 03/12/1975 LAKI-LAKI GRAFIKA PESONA ASRI NO. 62 082225003469
13 ARINI MARDIARTI LOC-Voulenter-5 3374096204780001 22/04/1978 PEREMPUAN Jl. DIPONEGORO NO.92 085103315788
14 KRISMANTO LOC-Voulenter-6 3374031501690004 15/01/1969 LAKI-LAKI SUBURAN NO. 51 081229069555
15 MAULANA NUGROHO LOC-Liaison Officer-1 3374110202800004 02/02/1980 LAKI-LAKI Jl. CANDI PENATARAN UTARA NO.5 08156558282
16 CECEP RUSTANDI LOC-Liaison Officer-2 3374111404720001 14/04/1972 LAKI-LAKI Jl. MERBAU II /36 08122548256
17 BUDI SANTOSO SUPRATIKNO LOC-Liaison Officer-3 3374062410690001 24/10/1969 LAKI-LAKI Jl. KARANGGENENG UTARA 172 085786744778
18 FERI SANTOSO LOC-Liaison Officer-4 3374011005880001 10/05/1988 LAKI-LAKI WONOMULYO MUKTI BARAT III/128 081226227968
19 RULLY SUASANA LOC-Liaison Officer-5 3374062102740001 21/02/1974 LAKI-LAKI Jl. TEJO KUSUMO IV / 42 081225477505
20 MUSTOFA FIRDAUS Ball Boys-1 3374011209020001 12/09/2002 LAKI-LAKI Kranggan Dalam 272 RT. 3 RW. 1 082115246908
21 ROFI AMANULLAH SAPUTRA Ball Boys-2 3374012504020002 25/04/2002 LAKI-LAKI Kp. Ciut No. 16 RT. 1 RW. 5 085875018411
22 AFAN RAHULLAH KHATAMI Ball Boys-3 3374021011020002 10/11/2002 LAKI-LAKI Jl. Kakap II / 217 RT. 5 RW. 1
23 AGUNG PRAMUDYA PUTRA Ball Boys-4 3374012805020003 28/05/2002 LAKI-LAKI Kranggan Dalam No. 271 RT. 7 RW. 1
24 MAULANA YUSUF SAPUTRA Ball Boys-5 3374010204060001 02/04/2006 LAKI-LAKI Jl. Wonomulyo Mukti Barat II / 86 RT. 3 RW. 11 089515831436
25 MUHAMMAD ZIDAN ADITYA Ball Boys-6 3374041101050001 11/10/2005 LAKI-LAKI Jl. WONO MULYO MUKTI BARAT 3/140 089503110539
26 dr. Kurnia Rizqa Akbar Petugas Medis-1 3374011011780003 10/11/1978 LAKI-LAKI Sekayu Baru VII/ 17-19 081325694811
 No Nama Jabatan NIK/ID Passport Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat (Sesuai KTP/Passpor) No. Handphone

27 dr. Syska Maulana Petugas Medis-2 3374060109800009 01/09/1980 LAKI-LAKI Mahesa Mukti II No.A13 08159283951
28 Agung Santoso Petugas Medis-3 3374101203770006 12/03/1977 LAKI-LAKI Palebon VIII Pedurungan 0817255118
29 Suyono Petugas Medis-4 3521012312810003 23/12/1981 LAKI-LAKI Plamongansari Rt03 Rw I
30 Muh Zaenal Arifin Petugas Medis-5 3374121509920003 15/09/1992 LAKI-LAKI Sadeng Rt04 RW II
31 Muhammad Yusuf Petugas Medis-6 3374042812890001 28/12/1989 LAKI-LAKI Masjid Terboyo No.46 Rt.05 Rw.I
32 Novian Eko Ardi Petugas Medis-7 3374141711900001 17/11/1990 LAKI-LAKI Lamper Tengah Rt7 Rw VII
33 Aris sulistiawan Petugas Medis-8 3310162611830001 26/11/1983 LAKI-LAKI Tulus Harapan A2B No.2 Sendangmulyo 085726925825
34 Ahmad Ali Akbar Petugas Medis-9 3374102405960004 24/05/1996 LAKI-LAKI Tegal Kangkung Rt.07/II Kedungmundu 081226284441
35 Budiyanto Petugas Medis-10 3374040901730001 09/01/1973 LAKI-LAKI Sidodrajat
36 Supriyadi Petugas Medis-11 3374102704850004 27/04/1985 LAKI-LAKI Meteseh Rt.03 Rw.IX 089635612207
37 Oenda Sasmita Saeful Driver Ambulance-1 3404022608930001 26/08/1993 LAKI-LAKI Srondolkulon Rt.02 Rw IX
38 Achmad abdullah Driver Ambulance-2 3374030606730001 06/06/1973 LAKI-LAKI Jl. Purwomukti Dlm II No.18 Pedurungan Lor
39 BAMBANG SURYANTO Pengelola Stadion-1 3374042702610001 27/02/1961 LAKI-LAKI Jl. TAMBAK DALAM RAYA I 081325787302
40 MOCHAMMAD NANANG J. Pengelola Stadion-2 3374040302780004 03/02/1978 LAKI-LAKI Jl. SAWAH BESAR VII 082136412083
41 ERIC KRISNANDA EKA Pengelola Stadion-3 3374062506920001 25/06/1992 LAKI-LAKI Kp. KARANGANYAR 082322755794
Bahwa berdasarkan data yang sebagaimana disebutkan diatas, maka dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut telah sesuai dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya

Semarang, 20 Februari 2021

DANUR RISPRIYANTO