SURAT PERNYATAAN

I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

a. Nama :
b. Asal Sekolah :
c. Jabatan dalam Tim :
d. Alamat :
e. No. WhatApp :
II. Dengan ini menyatakan bahwa selaku perwakilan Tim Futsal Putra dari Sekolah
……………………………………………., bersedia dan sanggup :
a. Mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku dari Panitia SPORTIFOR
INTERSCHOOL CUP 2023.
b. Tidak melakukan tindakan apapun yang dapat membahayakan tim lawan serta
memicu keributan.
c. Menjaga perilaku serta saling mengingatkan dengan rekan setim dan supporter
pendukung tim untuk tidak mudah menimbulkan perilaku yang menjurus kedalam
perselisihan dan keributan
d. Apabila terjadi sesuatu pelanggaran/keributan, akan diambil Tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan tim kami akan dinyatakan diskualifikasi dan
dikenakan denda sesuai dengan apa yang tertera pada peraturan.

…………,……………………..

MATERAI

10.000

(…………………………….)
 FORMULIR PENDAFTARAN SISC 2023
DAFTAR PEMAIN

NAMA SEKOLAH :
OFFICIAL :
PELATIH :

NOMOR DATA PEMAIN

PAS FOTO (3x4) STATUS
PUNGGUNG
NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :
NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :
NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PLAYER
NISN :

NAMA :

NO. WHATSAPP :
OFFICIAL

NAMA :

NO. WHATSAPP :
COACH