FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ANNIVERSARY ELMAS COMMUNITY 5th Tahun 2023

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama Tim/Club : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………..

No Telepon : ………………………..………………………

Nama PenanggungJawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti Turnamen Futsal Anniversary Elmas Community 5th Tahun 2023
dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata
yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen Futsal Anniversary
Elmas Community 5th Tahun 2023.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

................, ................., 2023

(…………………………...............)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Team :…………………………………………..

Nama Penanggungjawab :…………………………………………..

Contact Number : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Menyatakan dengan ini tim………………………………….. bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting,
maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

..............., …………………..2023

Yang menyatakan

Penanggungjawab Panitia

………………………….. …………………………….
FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

NamaPenangungJawab :…………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………

NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO. POSISI

NO PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
No Nama Jabatan Tim Tanda tangan
1
2

.........,…………………2023

Ttd

……………………….. ……………………………….

Penanggungjawab Panitia
FOTO OFFICIAL & PEMAIN
Turnamen Futsal
Anniversary Elmas Community 5th Tahun 2023

NAMA TIM :

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :
Ka.bidKemahasisw Ka.bidKemahasisw
aan aan

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung :
Ka.bidKemahasisw NoKa.bidKemahasisw
Punggung : No Punggung :
Ka.bidKemahasisw No Punggung :
Ka.bidKemahasisw
aan aan aan aan

Nama : Nama : Nama : Nama :

Ka.bidKemahasisw
No Punggung : NoKa.bidKemahasisw
Punggung : NoKa.bidKemahasisw
Punggung : NoKa.bidKemahasisw
Punggung :
aan aan aan aan

Nama : Nama : Nama: Nama :

Ka.bidKemahasisw Ka.bidKemahasisw Ka.bidKemahasisw Ka.bidKemahasisw
aan aan aan
No Punggung : No Punggung : No Punggung : Noaan
Punggung :