Sekretariat:

Jl. Jamin Ginting, Gg. Medan Area, No. 03

Kel. Padang Bulang, Kec. Medan Baru
Medan – Sumatera Utara.

FORMULIR PENDAFTARAN
KAMISTA FUTSAL CUP 2023

Nama Team : ........................................................................................

Domisili Team : ........................................................................................

: ........................................................................................

Penanggung Jawab : ........................................................................................

Nomer Handphone : ........................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi peserta turnamen “Kamista Futsal Cup 2023” dan
selanjutnya akan mengikuti :

1. Bersedia memenuhi persyaratan untuk menjadi peserta turnamen “Kamista Futsal

Cup 2023”.

2. Bersedia mentaati seluruh peraturan, sistem dan jadwal turnamen “Kamista Futsal
Cup 2023”.

3. Menjaga sportifitas, ketertiban, dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota team dan supporter selama penyenggaraan turnamen.

Sibolga, .... ................... 2023

Penanggung Jawab Team

( .................................... )
 Sekretariat:
Jl. Jamin Ginting, Gg. Medan Area, No. 03
Kel. Padang Bulang, Kec. Medan Baru
Medan – Sumatera Utara.

SUSUNAN PEMAIN
KAMISTA FUTSAL CUP 2023

Nama Team : .............................................................................

Official Official
Nama : Nama :

Pemain Pemain Pemain Pemain

Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemain Pemain Pemain Pemain

Nama : Nama : Nama : Nama :

Pemain Pemain Pemain Pemain

Nama : Nama : Nama : Nama :

Sibolga, .... ................... 2023

Penanggung Jawab Team

( .................................... )