FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KKR CHAMPIONSHIP 2022

NO……………………………………
…
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama team : …………………………………………………

Alamat team : ………………………………….………………

…………………………………………………

No Telepon : ………………….………………………

Nama PenanggungJawab Team : ……………………………………………

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
KKR CHAMPIONSHIP dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 18 orang pemain dan 4 orang official beserta biodata
yang jelas.

2) Mentaati semua peraturan, wajib membawa identitas berupa ktp,kk dan jadwal
pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.

3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan KKR CHAMPIONSHIP

4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

................, ................. 2022

(…………………………...............)
SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ……………………………………………

Nama Penanggungjawab : ……………………………………………

Nomor Tlp. : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim…………………………………… bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting,
maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

..............., ………………….. 2022

Yang menyatakan

( )

Penanggungjawab
 DAFTAR NAMA PEMAIN
N NAMA POSISI NO.
O PUNGGUN
G
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
FOTO OFFICIAL & PEMAIN

KKR CHAMPIONSHIP 2022

NAMA TIM :

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama: Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

 Na Na
ma ma
: :

No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

NB:

WAJIB
MEMBAWA FOTO COPY KTP,KK ATAU SURAT BUKU NIKAH
WAJIB MENGISI KOLOM FOTO

CP. HASBULLAH DARMAWAN 083149467651

FAISAL FEBRIANSYAH 081340268175