SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ...................................................

Nama Penanggungjawab : ...................................................

Contact Number : ...................................................

Alamat : ...................................................

Menyatakan dengan ini tim.......................................... bahwa kami menyetujui semua peraturan

yangada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui
semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan –ketentuan diatas

................, ....................... 2021

Yang menyatakan

( ) ( )

Penanggungjawab Panitia
SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ...................................................

Tempat, tanggal lahir : ...................................................

No. Telp : ...................................................

Alamat : ...................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya berada dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak akan
bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan

..............., ....................... 2021

Yang menyatakan

( )

Penanggungjawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : .........................................................

Nama PenangungJawab : .........................................................

No. Telepon : .........................................................

NO NAMA PEMAIN TEMPAT TANGGAL LAHIR NPG POSISI

.................,.....................2021

_______________ ______________

Penanggungjawab Paniti
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
PAC PEMUDA PANCASILA CUP I
KECAMATAN TUALANG 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Club : .........................................................

Alamat : ........................................................................
No Handphone : .................................................
Nama PenanggungJawab Team : .......................................................
Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
PAC PEMUDA PANCASILA CUP I 2021 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata
yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sIstem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim dan tanpa membawa supporter selama penyelenggaraan PAC PP CUP I 2021.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia sebagai berikut :
 Waras
 Pass fhoto warna terbaru 3x4 2 lembar
 Memiliki KTP Kabupaten SIAK atau Dokumen yang menyatakan sudah tinggal
minimal 2 tahun dan wajib menyertakan dokumen yang menyatakan pemain tersebut
bekerja di perusahaan, instansi dan wirausaha di wilayah pemerintahan Kabupaten
SIAK.
 Tidak berlaku surat domisili dari manapun
 Bagi pelajar yang belum memiliki KTP KAB. SIAK wajib menyertakan KK (kartu
keluarga) dan kartu pelajar

Tualang, ................. 2021

(.............................................)