ENDANG SAEPUDIN CUP U-40 NAMA KLUB

A1
KEATAS TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN :

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

NAMA KLUB :
ALAMAT KLUB :

MANAGER :

PELATIH KEPALA :

OFFICIAL :

KAPTEN TIM :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi peserta PIALA KADISPORA GARUT USIA 40
TAHUN KEATAS TAHUN 2024, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan sampai dengan akhir, serta menjaga ketertiban pada seluruh pertandingan, berkomitmen
untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh operator pertandingan dan peraturan resmi yang
ditetapkan Asosiasi PSSI Kabupaten Garut.
Bersama ini pula kami sampaikan :

● Formulir B1 – B2 data pemain

● Berkas – berkas lampiran persyaratan pemain

sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Garut, ………………………………. 2024

Materai Rp. 10.000,-

………………………………………….
B1 NAMA KLUB :

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NP TGL LAHIR NIK KET.

10

11

12

13

14

15

Catatan : TEMPAT & TANGGAL Garut, .......................... 2024

● Jumlah Minimal 18 Pemain
TANDA TANGAN
● Jumlah Maksimal 30 Pemain
DAN
STEMPEL KLUB

MANAGER TIM/
● NP : Nomor Punggung Pemain ...................................................
PELATIH KEPALA
B1 NAMA KLUB :

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NP TGL LAHIR NIK KET.

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Catatan : TEMPAT & TANGGAL Garut, .......................... 2024

● Jumlah Minimal 18 Pemain
TANDA TANGAN
● Jumlah Maksimal 30 Pemain
DAN
STEMPEL KLUB

MANAGER TIM/
● NP : Nomor Punggung Pemain ...................................................
PELATIH KEPALA
BIODATA PEMAIN FORMULIR B - 2

PEMAIN
NAMA KLUB :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
Nomor Punggung :
NIK :
 BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :
 BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :
 BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :
 BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :
 BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :
 BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :
 BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung :
NIK :
 OFFICIAL

Nama Lengkap :
Tempat/TanggalLahir :
Alamat :
Photo
berwarna
Jabatan :
Nomor Telp / HP :
Email :

Nama Lengkap :
Tempat/TanggalLahir :
Alamat :
Photo
berwarna
Jabatan :
Nomor Telp / HP :
Email :

Nama Lengkap :
Tempat/TanggalLahir :
Alamat :
Photo
berwarna
Jabatan :
Nomor Telp / HP :
Email :

Nama Lengkap :
Tempat/TanggalLahir :
Alamat :
Photo
berwarna
Jabatan :
Nomor Telp / HP :
Email :