FORM PENDAFTARAN LOMBA HUT RI-74

KARANG TARUNA MULA’I MUKAI DESA DAYU TAHUN 2019

VOLLY PUTRI
Biaya Pendaftaran
NAMA TIM :.......................................................... Rp. 30.000
RT / NAMA SEKOLAH :.......................................................... Ya Tidak
PENANGUNG JAWAB TIM :..........................................................
NO HP :..........................................................
No Nama Pemain No Nama Pemain
1 6
2 7 Pemain cedangan

3 8 Pemain cedangan

4
5
Keterangan
* 6 Nama Pemain Utama Termasuk Pemain Cedangan 2 orang.
* Pemain Harus Berasal Dari RT Sendiri Sesuai KTP atau sesuai domisilinya,kecuali siswa yang mewakili sekolah.
* Biaya pendaftaran diserahkan kepada Ketua Panitia atau koordinator lomba.

Mengetahui
Ketua Karang Taruna Ketua Panitia Koordinator Lomba

Ariwaratanu, S.Pd Anjung Harapan, S.Kom Ateng Jasmita, S.Pd

FORM PENDAFTARAN LOMBA HUT RI-74

KARANG TARUNA MULA’I MUKAI DESA DAYU TAHUN 2019
VOLLY PUTRA
Biaya Pendaftaran
NAMA TIM :.......................................................... Rp. 30.000
RT / NAMA SEKOLAH :.......................................................... Ya Tidak
PENANGUNG JAWAB TIM :..........................................................
NO HP :..........................................................
No Nama Pemain No Nama Pemain
1 6
2 7 Pemain cedangan

3 8 Pemain cedangan

4
5
Keterangan
* 6 Nama Pemain Utama Termasuk Pemain Cedangan 2 orang.
* Pemain Harus Berasal Dari RT Sendiri Sesuai KTP atau sesuai domisilinya kecuali siswa yang mewakili sekolah.
* Biaya pendaftaran diserahkan kepada ketua Panitia atau Koordinato Lomba.

Mengetahui
Ketua Karang Taruna Ketua Panitia Koordinator Lomba

Ariwaratanu, S.Pd Anjung Harapan, S.Kom Ateng Jasmita, S.Pd

 FORM PENDAFTARAN LOMBA HUT RI-74
KARANG TARUNA MULA’I MUKAI DESA DAYU TAHUN 2019
FUTSAL PUTRA
Biaya Pendaftaran
NAMA TIM :.......................................................... Rp. 30.000
NAMA SEKOLAH :.......................................................... Ya Tidak
PENANGUNG JAWAB TIM :..........................................................
NO HP :..........................................................
No Nama Pemain No Nama Pemain
1 6 Pemain cedangan

2 7 Pemain cedangan

3 8 Pemain cedangan

4 9 Pemain cedangan

5 10 Pemain cedangan

Keterangan
* 5 Nama Pemain Utama Termasuk Pemain Cedangan 5 orang.
* Pemain Harus Berasal Dari RT Sendiri Sesuai KTP atau sesuai domisilinya terkecuali siswa yang ikut mewakili sekolah.
* Biaya pendaftaran diserahkan kepada Ketua Panitia atau Koordinator Lomba.

Mengetahui
Ketua Karang Taruna Ketua Panitia Koordinator Lomba

Ariwaratanu, S.Pd Anjung Harapan, S.Kom Ateng Jasmita, S.Pd

FORM PENDAFTARAN LOMBA HUT RI-74

KARANG TARUNA MULA’I MUKAI DESA DAYU TAHUN 2019
FUTSAL PUTRA
Biaya Pendaftaran
NAMA TIM :.......................................................... Rp. 30.000
RT :.......................................................... Ya Tidak
PENANGUNG JAWAB TIM :..........................................................
NO HP :..........................................................
No Nama Pemain No Nama Pemain
1 6 Pemain cedangan

2 7 Pemain cedangan

3 8 Pemain cedangan

4 9 Pemain cedangan

5 10 Pemain cedangan

Keterangan
* 5 Nama Pemain Utama Termasuk Pemain Cedangan 5 orang.
* Pemain Harus Berasal Dari RT Sendiri Sesuai KTP atau sesuai domisilinya terkecuali siswa yang ikut mewakili sekolah.
* Biaya pendaftaran diserahkan kepada Ketua Pania atau Koordinator Lomba.

Mengetahui
Ketua Karang Taruna Ketua Panitia Koordinator Lomba

Ariwaratanu, S.Pd Anjung Harapan, S.Kom Ateng Jasmita, S.Pd

 FORM PENDAFTARAN LOMBA HUT RI-74
KARANG TARUNA MULA’I MUKAI DESA DAYU TAHUN 2019

RT :..........................................................
PENANGUNG JAWAB :..........................................................
NO HP :..........................................................

1. Memasukan Benang Dalam Jarum

No Nama Lansia usia 50-60 Tahun Nama Lansia usia 61 ke atas
1

2. Permainan Tradisional Balogo

No Nama RT
1

3
 FORM PENDAFTARAN LOMBA HUT RI-74
KARANG TARUNA MULA’I MUKAI DESA DAYU TAHUN 2019

SEKOLAH :..........................................................
PENANGUNG JAWAB :..........................................................
NO HP :..........................................................

1. CERDAS CERMAT

KELOMPOK 1
No NAMA SISWA KELAS ASAL SEKOLAH
1

KELOMPOK 2
No NAMA SISWA KELAS ASAL SEKOLAH
1

KELOMPOK 3
No NAMA SISWA KELAS ASAL SEKOLAH
1

2. Permainan Tradisional Balogo

No NAMA SISWA ASAL SEKOLAH

1

3. Lomba Balap karung

No NAMA SISWA ASAL SEKOLAH

1
2
3
4
5
6