Nomor :0

Hal : Permohonan Izin Keramaian

Lampiran : -
Kepada Yth.
Kapolsek
Mrebet
Di Mrebet

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Slamet Sukamto
Tempat, Tanggal Lahir/ Umur : Purbalingga, 03 Januari 1961
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Sangkanayu RT.15 RW.05 Kec.Mrebet

Bersama dengan surat ini kami mengajukan izin untuk dapat mengadakan acara tanggapan
Lengger dari Banyumas, yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Minggu
Waktu : 10.00 s/d 24.00 WIB
Tempat : Halaman Rumah kami RT.15 RW.05 Desa Sangkanayu
Acara : Lengger Banyumasan dalam rangka acara Pernikahan anak kami.

Kesanggupan Penanggunjawab :
1. Sanggup Untuk menjaga ketertiban umum
2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tidak mengadakan perjudian

Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan
kami ucapkan terima kasih.
Sangkanayu, 17 Juni 2019
Menegtahui,
Kepala Desa Sangkanayu Hormat Saya,

ALI NURSETIAWAN,SPd.I SLAMET SUKAMTO