SURAT PERNYATAAN

Saya yang tersebut di bawah ini memberikan izin kepada segenap pengurus PEMUDA
PANCASILA Ranting Sangkanayu untuk mendirikan Posko Keamanan di tanah milik ACHMAD
SUJANI yang beralamat di RT 08 RW 03 Desa Sangkanayu Kecamatan Mrebet Kabupaten
Purbalingga.

Dengan catatan Posko di gunakan untuk hal hal positif dan tidak mengganggu ketertiban
umum.

Sangkanayu, Februari 2021

Yang Menyatakan
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 SUSNILAWATI SANGKANAYU RT 08 RW 03 1  

2 MAHMIN SANGKANAYU RT 08 RW 03   2

3 SUGIARTO SANGKANAYU RT 08 RW 03 3  

4 MUSLIM SANGKANAYU RT 08 RW 03   4

5 AGUS SUTANTO SANGKANAYU RT 08 RW 03 5  

6 TK AISIYAH SANGKANAYU RT 08 RW 03   6

7 H. DARSIDI SANGKANAYU RT 08 RW 03 7  

8 ARIF LUKMAN K, S.Pd.I SANGKANAYU RT 08 RW 03   8

9 SUGIYONO, S.Pd.SD SANGKANAYU RT 08 RW 03 9  

10 AMRULLOH SANGKANAYU RT 06 RW 02   10

11 KASIMIN SANGKANAYU RT 06 RW 02 11  

12 AGUS DARMANTO SANGKANAYU RT 06 RW 02   12

13 AFNANI SANGKANAYU RT 05 RW 02 13  
MASJID JAMI NURUL
14 SANGKANAYU RT 06 RW 02   14
HUDA
15 KASRONI SANGKANAYU RT 06 RW 02 15  

MENGETAHUI
Ketua RT 08 RW 03 Ketua RW 03 Ketua RT 06 RW 02 Ketua RT 05 RW 02 Ketua RW 02

(JARWOTO) (A.SRI NURYANTO, S.Pd) (RUDI ALENK) (DARNUDIN) (AFNANI)