Nomor : ../UN6.

B3/KM/2013 Januari 2013

Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Dispensasi Ijin Meninggalkan Kuliah

Kepada
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik, Kerjasama dan Kemahasiswaan
Fakultas Ekonomi & Bisnis
Universitas Padjadjaran

Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa Mahasiswa sbb:

NAMA NPM PROGRAM/STUDI NO.HP


adalah peserta yang mengikuti kegiatan sbb:

Nama Kegiatan :
Penyelenggara Kegiatan :
Hari & Tgl Pelaksanaan :
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan permohonan Dispensasi
Ijin meninggalkan kuliah selama kegiatan tersebut dilaksanakan yaitu pada tanggal sbb:

Tanggal___________ s.d. Tangal____________

Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan dalam surat ini:
1. Surat permohonan dari mahasiswa
2. Surat persetujuan dari Ketua Program Studi terkait

Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.


Bandung, 2013








Tembusan :
1. Ketua Program Studi terkait
2. Dosen Matakuliah terkait
3. Kasubag Pembelajaran dan Kemahasiswaan
4. Mahasiswa